MACS et sélection spermatique microfluidique : de quoi s'agit-il et que disent les preuves ?

La sélection spermatique par MACS (tri cellulaire activé par magnétisme) et la sélection spermatique microfluidique sont deux pratiques complémentaires distinctes, qui visent à séparer, lors de la préparation des spermatozoïdes au laboratoire, ceux que l'on considère comme endommagés. Dans une évaluation récente préparée pour l'Europe, le MACS n'est pas recommandé en usage clinique de routine ; la méthode microfluidique figure, avec des preuves limitées, dans la catégorie « peut être envisagée ». Quelle que soit la méthode, aucun bénéfice sur la naissance vivante n'a pu être clairement démontré. Vous pouvez discuter avec votre médecin de la possibilité qu'elles soient évoquées dans votre situation.

Qu'est-ce que la préparation et la sélection des spermatozoïdes ?

Avant une insémination ou une fécondation in vitro, l'échantillon de sperme est traité au laboratoire et les spermatozoïdes mobiles, d'aspect normal, sont séparés du liquide séminal. Dans l'évaluation récente sur ce sujet, la forme de cette préparation standard généralement utilisée comme référence de comparaison est la centrifugation sur gradient de densité. Le MACS et les pratiques microfluidiques sont des approches qui s'ajoutent à cette préparation standard et visent à faire la sélection selon d'autres critères. Toutes deux ciblent le spermatozoïde, et non l'embryon ni l'ovocyte.

Que vise-t-on avec le MACS ?

Avec le MACS, le but est de séparer par une méthode magnétique les spermatozoïdes considérés comme endommagés et d'utiliser le reste de l'échantillon pour l'ICSI. La question de savoir si cette logique se traduit dans le résultat est distincte ; si plausible que soit le principe, la démonstration d'un bénéfice dépend d'études qui mesurent les résultats cliniques.

Le MACS améliore-t-il le résultat en matière de grossesse et de naissance vivante ?

L'évaluation récente sur ce sujet rapporte que, par rapport au gradient de densité, le MACS peut fournir des spermatozoïdes dont la mobilité et la forme sont plus favorables et dont les lésions de l'ADN sont moindres. En revanche, l'effet sur la grossesse et sur la naissance vivante est incertain, et il n'existe pas de preuves suffisantes montrant une supériorité par rapport à la préparation conventionnelle. La même évaluation indique en outre qu'il n'existe pas de données sur la sécurité du MACS. La mise à jour d'une revue systématique indique elle aussi que l'effet du MACS sur la naissance vivante, la grossesse clinique et la fausse couche est inconnu, et que la fiabilité de ces preuves est très faible. Dans l'évaluation de l'autorité de régulation du Royaume-Uni sur les lésions de l'ADN des spermatozoïdes, la sélection des spermatozoïdes par gradient de densité ou par MACS est classée dans la catégorie incertaine pour l'infertilité liée au facteur masculin, faute de preuves de qualité moyenne ou élevée.

Comment se fait la sélection spermatique microfluidique ?

Dans la méthode microfluidique, les spermatozoïdes sont séparés, sur une puce composée de canaux très fins, selon leur mobilité et leur réponse au flux. Ici aussi, le but est de laisser de côté les spermatozoïdes considérés comme endommagés. Elle diffère du MACS en ce que la séparation repose sur un principe fondé sur le flux, et non magnétique.

Que signifie « peut être envisagée » pour la méthode microfluidique ?

L'évaluation récente sur ce sujet range cette méthode dans la catégorie « peut être envisagée ». Cette expression ne signifie pas « recommandée » ; c'est une catégorie conditionnelle et faible. Elle repose sur une seule petite étude contrôlée ; dans une étude observationnelle portant sur des receveuses d'ovocytes de donneuse, aucun bénéfice n'a été observé. La même évaluation rapporte que les puces microfluidiques peuvent améliorer, par rapport aux méthodes conventionnelles, le nombre de spermatozoïdes mobiles, la forme et l'intégrité de l'ADN, mais elle écrit aussi qu'il n'existe pas de données sur leur sécurité et que des recherches supplémentaires sont nécessaires. Dans la liste principale des pratiques complémentaires de l'autorité de régulation du Royaume-Uni, la sélection microfluidique ne figure pas sur une ligne distincte. Il n'est donc pas possible d'en déduire une supériorité de la méthode microfluidique entre les deux.

Une amélioration au laboratoire équivaut-elle à une naissance vivante ?

Non. Le fait qu'une méthode augmente la mobilité dans l'échantillon ou réduise la proportion de cellules porteuses de lésions de l'ADN est un résultat de mesures de laboratoire. L'objectif véritable du traitement est la naissance d'un bébé en bonne santé. L'amélioration des mesures ne signifie pas que cet objectif est atteint ; pour démontrer le lien entre les deux, il faut des études de taille suffisante prenant la naissance vivante comme critère de jugement. C'est précisément là que se situe l'incertitude dans les évaluations sur ce sujet.

Ces méthodes sont-elles forcément nécessaires en cas de lésions de l'ADN des spermatozoïdes ?

Ces pratiques peuvent être évoquées pour des raisons telles qu'un résultat de lésions de l'ADN des spermatozoïdes. Toutefois, l'évaluation récente sur ce sujet ne recommande pas l'usage de routine du test de lésions de l'ADN des spermatozoïdes, et la valeur prédictive du test est incertaine. C'est pourquoi la déduction « s'il y a des lésions de l'ADN, ces techniques sont nécessaires » n'est pas étayée par les preuves. Un problème de spermatozoïdes fait partie du parcours de traitement du couple ; il n'y a lieu d'en imputer la faute à personne.

Ces techniques doivent-elles être ajoutées à chaque cycle d'ICSI ?

Les preuves disponibles ne soutiennent pas l'ajout de ces techniques à chaque cycle d'ICSI. Comme il n'existe pas non plus de données permettant de distinguer quel groupe de patients en tirerait un bénéfice, le fait de proposer la pratique relève davantage d'un choix clinique que d'une nécessité prouvée.

Que sait-on de la sécurité pour l'homme, l'embryon et le bébé ?

L'autorité de régulation du Royaume-Uni indique que les méthodes de séparation des spermatozoïdes ne présentent pas de risque pour l'homme, puisqu'elles sont appliquées aux spermatozoïdes de l'éjaculat. Pour l'embryon et le bébé, l'évaluation récente sur ce sujet dit qu'il n'existe pas de données de sécurité, ni pour le MACS ni pour la méthode microfluidique. Aucune garantie ne peut donc être donnée ; la formulation exacte est qu'aucun problème connu n'a été rapporté et que les données sont limitées. Les risques propres à l'ICSI, par exemple la possibilité que l'ovocyte soit endommagé pendant l'intervention, s'appliquent aussi avec ces étapes de sélection.

Un supplément de frais peut-il être demandé pour ces méthodes ?

Le fait qu'un tarif distinct soit demandé ou non pour la technique de sélection varie selon le centre qui conduit le traitement. Les couples qui se font traiter à leurs propres frais peuvent aussi envisager plusieurs cycles standard plutôt qu'un seul cycle avec une pratique complémentaire dont les preuves sont insuffisantes. Après un échec antérieur, le sentiment « si je n'ai pas cette technique, mes chances diminuent » est compréhensible ; savoir que les preuves sont incertaines vous aide à mesurer cette inquiétude de façon plus équilibrée.

Le MACS, la méthode microfluidique, le PICSI et l'IMSI sont-ils la même chose ?

Non. Tous les quatre sont des approches complémentaires concernant le choix du spermatozoïde utilisé pendant l'ICSI, mais leurs principes sont distincts. Le MACS et la méthode microfluidique visent à séparer les spermatozoïdes considérés comme endommagés ; le PICSI utilise la fixation à l'acide hyaluronique, et l'IMSI la forme observée à fort grossissement. Les preuves de chaque technique sont évaluées séparément, et la situation de l'une ne peut pas être transposée à l'autre.

Quelles questions pouvez-vous poser à votre médecin ?

• Quel résultat de mon échantillon motive la proposition de cette méthode ?
• Quel changement attendez-vous par rapport à la préparation standard, et sur quoi vous fondez-vous ?
• Cette pratique entraîne-t-elle un coût supplémentaire ?
• Si elle n'est pas réalisée, mon plan de traitement change-t-il ?
• Comment cette étape de sélection est-elle décrite dans le document de consentement ?