Qu'est-ce que la réceptivité endométriale, comment fonctionnent les tests ? Évaluation de l'ESHRE, limites des preuves et questions à poser au médecin.
La réceptivité endométriale est la période limitée pendant laquelle la couche interne de l'utérus est capable d'accueillir l'embryon. ERA (Endometrial Receptivity Analysis) est le nom d'un test commercial visant à mesurer cette période ; des tests similaires sont désignés de façon générale sous le nom de test de réceptivité endométriale. Les lignes directrices actuelles à ce sujet ne recommandent pas les tests existants. Les informations ci-dessous donnent un cadre général et ne remplacent pas un avis diagnostique ou thérapeutique personnalisé.
Qu'est-ce que la réceptivité endométriale ?
Pour que l'embryon puisse s'implanter dans l'utérus, la couche interne de l'utérus (endomètre) doit être dans un état approprié. Cette couche change au cours du cycle et la période pendant laquelle elle peut accueillir l'embryon est limitée ; cet intervalle est souvent appelé « fenêtre d'implantation ». Ce concept repose sur l'idée que l'embryon et la couche interne doivent être en phase l'un avec l'autre.
Comment fonctionne un test de réceptivité ?
Le principe des tests de réceptivité endométriale est le suivant : dans un petit échantillon de tissu prélevé sur la couche interne de l'utérus, on examine dans quelle mesure certains gènes sont actifs. Le résultat est interprété comme indiquant si la couche interne est prête ou non à accueillir l'embryon à ce moment-là, et donne une idée sur l'opportunité de décaler le moment du transfert. L'échantillon est prélevé par biopsie de l'endomètre. Selon le type de test, un cycle supplémentaire peut être nécessaire.
Les tests de réceptivité existants sont-ils recommandés ?
Selon une évaluation récente des actes complémentaires sur ce sujet, les tests de réceptivité endométriale existants ne sont pas recommandés. Dans la même évaluation, d'autres actes complémentaires ciblant la couche interne de l'utérus sont abordés avec une prudence similaire. Le fait qu'une pratique ne soit pas recommandée ne signifie pas qu'elle soit nocive pour chaque personne ; dans ces classements, une préoccupation de sécurité, un manque d'efficacité ou un manque de justification biologique sont retenus comme raisons.
Le moment de transfert déterminé par le test augmente-t-il les naissances vivantes ?
Dans la plus grande étude randomisée de ce domaine, le transfert d'embryon congelé chronométré selon la réceptivité a été comparé à un transfert chronométré de façon standard. Au final, il n'a pas été démontré que le moment guidé par le test améliore significativement les naissances vivantes.
Le résultat du test fournit-il une prévision certaine ?
Des données solides sur l'efficacité du test font défaut. Dans certaines publications, les limites méthodologiques du test et la reproductibilité du résultat sont aussi discutées. En raison de cette incertitude, un résultat « favorable » ne signifie pas le succès, et un résultat « défavorable » ne signifie pas non plus un échec certain. L'interprétation du résultat revient au médecin.
Quelles questions poser lorsqu'un test vous est proposé ?
Les situations où le test est appliqué sont généralement l'échec de transferts précédents ou une inquiétude concernant l'adéquation entre l'embryon et l'utérus. Cependant, comme les lignes directrices actuelles ne recommandent pas les tests existants, il est judicieux de poser les questions suivantes lorsqu'un test vous est proposé :
- Pourquoi ce test est-il proposé ?
- Sur quelles preuves la proposition repose-t-elle ?
- Comment le résultat modifiera-t-il mon plan de traitement ?
- Un cycle supplémentaire ou une attente seront-ils nécessaires pour le test ?
Comment la biopsie et le processus du test peuvent-ils vous affecter ?
Le test a ses propres contraintes. Lors du prélèvement du tissu, des crampes et de légers saignements peuvent survenir ; l'infection est rare. Attendre le résultat du test et reporter le transfert à un cycle distinct peut allonger le traitement ; c'est d'autant plus important si vous avancez en âge. Le coût supplémentaire est aussi pris en compte dans la décision.
Après la biopsie, de légères crampes ou de légers saignements pendant un certain temps sont habituels. Si un médicament hormonal est utilisé pendant le cycle du test, le risque de coagulation doit aussi être gardé à l'esprit. Ce risque existe, même s'il est rare.
Que sont l'EMMA, l'ALICE et le grattage de l'endomètre (endometrial scratching) ?
Il existe aussi d'autres évaluations qui peuvent être proposées avec l'ERA ou seules. L'EMMA (Endometrial Microbiome Metagenomic Analysis) est un test visant à examiner l'équilibre de la communauté microbienne dans la couche interne de l'utérus. L'ALICE (Analysis of Infectious Chronic Endometritis) recherche la présence de certaines bactéries associées à l'endométrite chronique. Ces deux tests sont généralement proposés sous forme de panel avec l'ERA, à partir du même échantillon de tissu ; mais leurs niveaux de preuve diffèrent entre eux et de celui de l'ERA.
Dans une évaluation récente consacrée à l'échec d'implantation à répétition, le profilage du microbiote intra-utérin/vaginal figure parmi les pratiques non recommandées ; les données dans ce domaine sont considérées comme dynamiques et l'on ne sait pas encore clairement si un microbiote déséquilibré altère directement l'implantation. L'évaluation de l'endométrite chronique figure dans le même document dans un cadre plus prudent, comme une option pouvant être envisagée selon la situation ; aucun seuil commun n'a encore été défini pour les méthodes de diagnostic, et lorsqu'une endométrite chronique est détectée, les études sur le bénéfice du traitement antibiotique se contredisent. L'EMMA et l'ALICE ne sont donc pas au même niveau de preuve ; lorsqu'un test vous est proposé, il est judicieux de demander sur quoi il repose et comment le résultat modifiera le traitement.
Le grattage de l'endomètre (endometrial scratching) est un acte consistant à léser légèrement la couche interne de l'utérus avec un fin instrument ; il est parfois proposé en cas d'échec d'implantation à répétition, et l'idée sur laquelle il repose est que la légère réponse inflammatoire qui en résulte pourrait contribuer à l'implantation lors du cycle suivant. Une évaluation récente des actes complémentaires ne le recommande pas pour un usage systématique ; le mécanisme n'est pas confirmé par les données, les résultats des études restent incertains et aucun groupe précis de patientes tirant bénéfice de l'acte n'a pu être défini. De légers saignements et des douleurs liés à l'acte ont été rapportés.
Questions fréquentes
Pourquoi les tests actuels ne sont-ils pas recommandés ?
Dans l'évaluation actuelle, les raisons citées sont l'absence de données solides sur l'efficacité et le fait que les tests ne tiennent pas compte de l'interaction entre l'embryon et la couche interne, ni du moment, de l'endroit et de la profondeur auxquels l'échantillon est prélevé.
Les résultats de la plus grande étude randomisée sont-ils valables pour tout le monde ?
Cette étude a été menée dans plusieurs centres, en double aveugle, et a inclus des femmes ayant au moins un blastocyste congelé dont le nombre de chromosomes avait été trouvé normal. Ces caractéristiques limitent le groupe de patientes auquel les résultats s'appliquent.
La même prudence s'applique-t-elle aux autres tests de réceptivité ?
Dans la même évaluation actuelle, les tests immunologiques figurent aussi parmi les pratiques non recommandées. Il est judicieux de demander à votre médecin quel test est proposé et pour quelle raison.
ERA est-il le nom générique des tests de réceptivité ?
Non. ERA est le nom d'un test commercial. Des tests similaires sont désignés de façon générale sous le nom de tests de réceptivité endométriale.
Un échantillon de tissu est-il prélevé dans l'utérus pour le test ?
Oui. L'analyse est faite sur un petit échantillon de tissu prélevé par biopsie de l'endomètre. Selon le type de test, un cycle supplémentaire peut être nécessaire.
Un résultat favorable du test signifie-t-il le succès ?
Non. Un résultat favorable ne signifie pas le succès ; un résultat défavorable ne signifie pas non plus un échec certain. Votre médecin interprète le résultat.
Le fait qu'un test ne soit pas recommandé signifie-t-il qu'il est nocif pour tout le monde ?
Non. Dans cette absence de recommandation, des raisons comme le manque de données d'efficacité ou de justification biologique jouent aussi un rôle.
De légères crampes ou de légers saignements peuvent-ils survenir pendant la biopsie ?
Oui. Lors du prélèvement du tissu, des crampes et de légers saignements peuvent survenir. L'infection est rare.
L'EMMA et l'ALICE recherchent-elles la même chose ?
Non. L'EMMA vise à examiner l'équilibre de la communauté microbienne, l'ALICE à rechercher certaines bactéries associées à l'endométrite chronique. Leurs niveaux de preuve ne sont pas les mêmes.
L'évaluation de l'endométrite chronique est-elle nécessaire pour tout le monde ?
Cette évaluation figure, dans le document consacré à l'échec d'implantation à répétition, comme une option pouvant être envisagée selon la situation. Il n'existe pas de seuil de diagnostic commun et, lorsqu'elle est détectée, les études sur le bénéfice du traitement antibiotique se contredisent.
Le grattage de l'endomètre est-il recommandé en routine ?
Non. L'évaluation actuelle des actes complémentaires ne recommande pas son usage systématique. Le mécanisme n'est pas confirmé, les résultats des études sont incertains et aucun groupe précis de patientes tirant bénéfice n'a été défini.
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