Quelles interventions la chirurgie laparoscopique préservant la fertilité couvre-t-elle ? Effet sur la réserve ovarienne, risques, récupération.
La chirurgie laparoscopique préservant la fertilité est un terme général qui désigne des opérations réalisées par de petites incisions de la paroi de l'abdomen, en préservant autant que possible votre utérus, vos ovaires et vos trompes. Ce n'est pas le nom d'une seule opération ; il recouvre divers gestes réalisés pour des raisons différentes, comme les kystes, l'endométriose, les fibromes, les adhérences et les problèmes de trompes. Ces opérations ne garantissent pas la grossesse ; l'objectif est de traiter la maladie sans causer de dommage inutile à vos organes reproducteurs. Les informations ci-dessous offrent un cadre général ; elles ne remplacent pas l'évaluation personnalisée qui sera faite pour vous.
Que signifie chirurgie laparoscopique préservant la fertilité ?
Ce terme est utilisé pour désigner ensemble les gestes laparoscopiques réalisés dans le but de préserver la fertilité. En laparoscopie, quelques petites incisions sont pratiquées dans la paroi de l'abdomen et du gaz est insufflé dans l'abdomen ; l'opération est réalisée à l'aide d'une caméra et de fins instruments introduits par les incisions. L'objectif de préserver la fertilité guide chaque étape de l'opération : lorsque le tissu malade est retiré, on cherche à préserver autant que possible le tissu ovarien sain, les trompes et la paroi de l'utérus. Le geste qui sera réalisé est déterminé selon la maladie, votre âge et votre projet de grossesse.
Dans quels cas est-elle envisagée ?
Les kystes de l'ovaire, l'endométriose, les fibromes, l'obstruction des trompes ou l'accumulation de liquide, les adhérences pelviennes, la torsion de l'ovaire et le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) sont les principales situations dans lesquelles ces opérations sont envisagées. Dans chaque situation, l'opération n'est pas obligatoire ; la surveillance, le traitement médicamenteux et les méthodes d'aide médicale à la procréation font aussi partie des options.
Quel geste est envisagé dans quelle situation ?
| Situation | Approche laparoscopique pouvant être envisagée |
|---|---|
| Kyste de l'ovaire | Détacher le kyste de l'ovaire et le retirer, en conservant l'ovaire |
| Endométriose | Nettoyage des foyers d'endométriose et, si nécessaire, du kyste endométriosique |
| Fibrome | Retrait des fibromes en conservant l'utérus |
| Adhérences | Libération des adhérences qui relient les organes entre eux |
| Problème de trompe | Réparation de la trompe ou prise en charge d'une trompe obstruée et remplie de liquide (hydrosalpinx) (y compris, dans certains cas, le retrait de la trompe) |
| Torsion de l'ovaire | Libération de l'ovaire ou de la trompe tordus, avec tentative de les conserver |
| SOPK | Dans des cas sélectionnés, intervention limitée sur la surface de l'ovaire (forage ovarien laparoscopique) |
La technique, les risques et la récupération de chaque geste sont différents ; vous devez discuter avec votre médecin des détails de l'opération qui vous est proposée.
Chirurgie ou autres options ?
L'opération peut ne pas être la première option. Par exemple, avant un traitement d'aide médicale à la procréation (fécondation in vitro), retirer chirurgicalement un kyste endométriosique uniquement pour augmenter les chances de naissance vivante n'est pas recommandé comme pratique de routine ; en effet, les données actuelles ne montrent pas un tel bénéfice et l'opération peut nuire à la réserve ovarienne. Lorsque l'opération est jugée nécessaire, le retrait de la paroi du kyste est recommandé pour réduire la récidive de la douleur ; mais dans ce cas aussi, le risque de diminution de la réserve ovarienne est pris en compte, et la décision tient compte ensemble de votre âge, de votre douleur, de vos opérations antérieures, des autres causes d'infertilité et de votre réserve. Comme le bénéfice et le dommage possible de l'opération varient d'une personne à l'autre, on ne peut pas établir de règle générale du type « opérer d'abord » ou « ne jamais opérer ».
De quoi parle-t-on avant l'opération ?
Lors de l'entretien préopératoire, l'état de votre réserve ovarienne, le calendrier de votre projet de grossesse, votre âge, l'étendue de la maladie et l'objectif de l'opération sont abordés ensemble. Les gestes supplémentaires qui pourraient être réalisés selon ce qui est observé pendant l'opération, la possibilité éventuelle de retirer une trompe ou un ovaire et leur effet sur votre projet de grossesse doivent être abordés avec vous à l'avance lors de l'entretien de consentement.
Comment la chirurgie influence-t-elle votre réserve ovarienne ?
La réserve ovarienne décrit l'état général du stock d'ovocytes de vos ovaires. Séparer chirurgicalement un kyste de l'ovaire peut aussi affecter une certaine quantité de tissu ovarien sain avec le kyste, et donc diminuer la réserve. Les études ont constaté qu'après une opération d'un kyste, les indicateurs de réserve (taux d'AMH et nombre de petits follicules comptés à l'échographie) étaient plus bas que dans les groupes témoins ; cette baisse est plus marquée pour un kyste endométriosique, alors qu'aucun changement de ce type n'a été rapporté pour un kyste dermoïde. La baisse peut être plus importante en cas de maladie bilatérale et de gros kystes. Les différences entre les études sont très grandes et la plupart sont de nature observationnelle ; il n'est donc pas possible de donner un chiffre ou un pourcentage précis. Il a aussi été rapporté que les indicateurs de réserve peuvent se rétablir en partie avec le temps. Des constatations laissent penser que les méthodes limitant les lésions tissulaires lors du contrôle du saignement pourraient être importantes pour la réserve ; c'est le médecin qui réalise l'opération qui décide de la méthode adaptée.
Comment l'opération se déroule-t-elle ?
L'opération est généralement réalisée sous anesthésie générale ; le type d'anesthésie est déterminé par l'équipe chirurgicale et anesthésique. La caméra et les instruments sont introduits par les incisions de la paroi de l'abdomen, les organes pelviens sont examinés et le geste prévu est réalisé. Selon le principe de préservation des tissus, la zone malade est soigneusement séparée du tissu sain, le saignement est arrêté de manière contrôlée et des points de suture sont utilisés si nécessaire. Si une constatation inattendue survient pendant l'opération ou si l'on ne peut pas poursuivre par laparoscopie, il peut être nécessaire de changer de méthode ; cette possibilité est abordée avec vous lors de l'entretien de consentement. L'opération est réalisée par le Professeur associé Dr Nurettin Türktekin à l'hôpital Memorial Şişli.
Quels sont les risques et les limites de l'opération ?
Comme toute intervention chirurgicale, ces opérations comportent des risques :
- Risques liés à l'anesthésie
- Saignement
- Infection
- Lésion des structures voisines telles que l'intestin, la vessie, les voies urinaires ou les vaisseaux
- Passage à une chirurgie par voie ouverte
- Formation de nouvelles adhérences dans l'abdomen
- Diminution de la réserve ovarienne
- Récidive de la maladie
- Geste prévu insuffisant
- Nécessité, dans certains cas, de retirer une trompe ou un ovaire
- Formation de caillots dans les veines des jambes (rare)
La fréquence de ces risques varie selon la personne, la maladie et l'étendue du geste. L'approche laparoscopique ne signifie pas qu'aucune adhérence ne se formera. L'opération seule ne détermine pas l'issue d'une grossesse ; la maladie, votre âge et votre réserve ovarienne sont aussi déterminants.
Que se passe-t-il pendant la récupération ?
Après l'opération, vous pouvez ressentir un ballonnement abdominal, une douleur au niveau des incisions et une douleur à la pointe de l'épaule due au gaz. De légers saignements (spotting), de légères crampes et une douleur transitoire à la pointe de l'épaule due au gaz sont considérés comme habituels durant cette période. L'équipe qui vous opère vous donne les consignes concernant le moment de la reprise de la vie quotidienne, du travail et du sport, ainsi que les soins des incisions.
Quand puis-je essayer de tomber enceinte ?
Le moment adapté pour une grossesse varie selon le geste réalisé et l'état de la maladie. Après une opération avec sutures de la paroi de l'utérus, il peut vous être demandé d'attendre un certain temps pour la cicatrisation ; après une opération d'un kyste, d'une trompe ou d'une endométriose, votre âge et votre réserve ovarienne influencent aussi le calendrier. Votre médecin qui vous a opérée vous indiquera, d'après les constatations, quand vous pourrez essayer de tomber enceinte.
Questions fréquentes
Cette opération garantit-elle une grossesse ?
Non. Ces opérations ne garantissent pas la grossesse ; l'objectif est de traiter la maladie sans causer de dommage inutile à vos organes reproducteurs. L'opération seule ne détermine pas l'issue d'une grossesse ; la maladie, votre âge et votre réserve ovarienne sont aussi déterminants.
Un kyste endométriosique doit-il toujours être retiré chirurgicalement ?
Non. Avant un traitement d'aide médicale à la procréation (fécondation in vitro), retirer chirurgicalement un kyste endométriosique uniquement pour augmenter les chances de naissance vivante n'est pas recommandé en routine ; les données actuelles ne montrent pas un tel bénéfice et l'opération peut nuire à la réserve ovarienne.
L'opération d'un kyste de l'ovaire diminue-t-elle la réserve ?
Elle peut la diminuer. Séparer le kyste de l'ovaire peut aussi affecter une certaine quantité de tissu ovarien sain avec le kyste. Cette baisse est plus marquée pour un kyste endométriosique ; elle peut aussi être plus importante en cas de maladie bilatérale et de gros kystes.
Observe-t-on aussi une baisse de la réserve avec un kyste dermoïde ?
Les études n'ont pas rapporté de changement de ce type après une opération d'un kyste dermoïde ; la baisse de la réserve a été associée surtout au kyste endométriosique.
À qui le forage ovarien laparoscopique est-il recommandé en cas de SOPK ?
Selon les recommandations à ce sujet, ce geste est considéré comme une option de deuxième intention chez les personnes qui n'ovulent pas, qui ne répondent pas au médicament appelé clomifène et chez qui aucune autre cause d'infertilité n'a été trouvée. Son effet varie d'une personne à l'autre et il ne peut pas être garanti qu'il soit durable ; dans certaines données limitées, il a été question d'une possible atteinte de la fonction ovarienne à mesure que l'étendue du geste sur la surface de l'ovaire augmente. Les données étant limitées, la décision est prise en discutant aussi des options médicamenteuses.
Peut-il être nécessaire de retirer un ovaire ou une trompe pendant l'opération ?
Cela peut l'être dans certains cas ; par exemple, si la trompe est gravement lésée ou remplie de liquide, son retrait est envisagé. En cas de torsion de l'ovaire, l'approche prioritaire est de conserver l'ovaire si possible pendant l'opération ; même si le tissu tordu paraît mauvais, l'ovaire n'est retiré que lorsque cela est inévitable. Cette approche est soutenue en particulier chez les adolescentes ; on est prudent lorsqu'on l'adapte aux adultes. Une éventuelle décision de retrait et son effet sur votre projet de grossesse doivent être abordés avant l'opération.
La méthode laparoscopique supprime-t-elle le risque d'adhérences ?
Non. L'approche laparoscopique ne signifie pas qu'aucune adhérence ne se formera ; la formation de nouvelles adhérences dans l'abdomen fait partie des risques connus de ces opérations.
Quels examens demande-t-on pour la réserve ovarienne ?
Pour évaluer la réserve, on utilise le plus souvent le dosage de l'AMH dans le sang et le comptage des follicules antraux à l'échographie. Les résultats ne suffisent pas à eux seuls pour décider ; ils sont interprétés avec votre âge, le type de maladie et votre projet de grossesse. Les mesures réalisées avant l'opération et, si nécessaire, après, peuvent aider à suivre l'évolution.
Que fait-on avant la fécondation in vitro si la trompe est obstruée ?
En cas de trompe obstruée et remplie de liquide (hydrosalpinx), l'une des options, le retrait de la trompe ou son occlusion, peut être envisagée avant la fécondation in vitro. Le choix est fait selon la faisabilité, l'état des adhérences et les moyens de l'hôpital ; les données à ce sujet ne sont pas encore définitives. Lorsque la trompe est retirée, les constatations sur l'effet sur la réserve ovarienne ne sont pas non plus cohérentes.
Quand puis-je commencer à essayer de tomber enceinte après l'opération ?
Il n'existe pas de délai précis valable pour tout le monde. Après une opération avec sutures de la paroi de l'utérus, il peut vous être demandé d'attendre un certain temps pour la cicatrisation ; après une opération d'un kyste, d'une trompe ou d'une endométriose, votre âge et votre réserve ovarienne influencent aussi le calendrier. Votre médecin qui vous a opérée vous indique, d'après les constatations, quand vous pouvez essayer de tomber enceinte.
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