Pour qui l'opération du prolapsus utérin est-elle recommandée ? Réparation vaginale, colposacropexie, utérus retiré ou conservé, filet, risques et suites.
La chirurgie du prolapsus utérin est le nom général des interventions qui visent à soutenir de nouveau l'utérus descendu ou, si l'utérus a déjà été retiré, l'extrémité supérieure du vagin (dôme vaginal). L'opération est envisagée lorsque les symptômes vous gênent ; la voie et la méthode sont choisies avec votre médecin, selon la localisation du prolapsus et votre situation. Les informations ci-dessous donnent un cadre général ; elles ne remplacent pas l'évaluation personnalisée qui sera faite pour vous.
Dans quels cas opère-t-on un prolapsus utérin ?
L'opération est discutée lorsque les symptômes du prolapsus gênent votre vie quotidienne, lorsque les approches non chirurgicales, comme le pessaire ou la rééducation des muscles du plancher pelvien, ne vous ont pas suffisamment apporté de bénéfice, ou lorsque vous ne souhaitez pas ces approches. Les symptômes, les stades du prolapsus et les options non chirurgicales font l'objet d'un autre sujet ; la décision d'opérer est prise après cette évaluation.
Comment la voie d'abord est-elle choisie, et quel est l'objectif ?
Le choix de la voie d'abord (vaginale ou abdominale) dépend de la région où se situe le prolapsus, de votre état de santé et de vos attentes concernant la vie sexuelle. L'objectif de l'opération est de suspendre la partie la plus haute du vagin (région apicale) aux tissus solides du pelvis. Si un prolapsus existe aussi sur la paroi antérieure ou postérieure, la réparation de ces régions peut être ajoutée à la même opération. Si vous avez un projet de grossesse, le moment de l'opération et la conservation ou non de l'utérus sont discutés séparément avec votre médecin.
Quelles sont les options de la chirurgie du prolapsus apical ?
L'opération qui vous convient varie d'une personne à l'autre. Les options se distinguent schématiquement selon trois questions : voie vaginale ou abdominale ; vos propres tissus ou un filet de soutien ; utérus retiré ou conservé.
Comment se fait la réparation des tissus par voie vaginale ?
Avec ces méthodes, aucune incision n'est pratiquée dans la paroi abdominale et votre propre tissu conjonctif est utilisé. Dans la fixation au ligament sacro-épineux, l'extrémité supérieure du vagin est fixée par des points de suture à un ligament solide situé sur le côté du pelvis ; cela soutient le haut du vagin et préserve la longueur vaginale. Dans la suspension aux ligaments utéro-sacrés, le dôme vaginal est suspendu en étant relié aux ligaments utéro-sacrés qui passent derrière l'utérus. Ces deux méthodes de suspension montrent une efficacité similaire et un profil d'effets indésirables similaire.
Qu'est-ce que la colposacropexie, réalisée par le ventre ?
Dans la colposacropexie, le dôme vaginal (ou le col de l'utérus si l'utérus est conservé ; l'intervention est alors appelée sacrohystéropexie) est relié par une fine bande de filet au ligament situé devant l'os de la partie inférieure du dos, c'est-à-dire le sacrum. L'intervention peut être réalisée par cœlioscopie, par voie robotique ou par voie ouverte. Aucune différence nette n'a pu être montrée entre ces voies d'accès ; le choix est fait selon l'appréciation du médecin et votre situation.
Chez les personnes dont l'utérus a déjà été retiré et qui ont développé un prolapsus du dôme vaginal, la colposacropexie a été trouvée associée, par rapport aux interventions vaginales, à des taux plus faibles pour des critères comme la perception du prolapsus, une nouvelle opération pour prolapsus et la présence d'un prolapsus à l'examen. Mais le niveau de fiabilité de ces données varie de très faible à moyen.
L'utérus doit-il être retiré ou conservé ?
Dans le prolapsus, l'utérus peut être retiré (hystérectomie) ou conservé. Le retrait de l'utérus ne soutient pas à lui seul l'extrémité supérieure du vagin ; il est recommandé d'assurer aussi un soutien apical pendant ou après l'hystérectomie. Les approches qui conservent l'utérus font également partie des options. Quand on compare la chirurgie qui conserve l'utérus à l'hystérectomie vaginale avec ajout d'une suspension, aucun résultat net ne peut être tiré des données actuelles. L'existence éventuelle d'un autre problème de l'utérus nécessitant un traitement et votre préférence influencent cette décision.
Qu'est-ce que l'opération qui ferme le vagin (oblitérante) ?
Il existe aussi des interventions dans lesquelles le vagin est fermé en partie ou en totalité (colpocléisis). Après ces interventions, les rapports sexuels vaginaux ne sont plus possibles ; elles peuvent donc être envisagées chez les personnes qui n'ont pas d'attente en matière de rapports sexuels, et la décision est prise après un entretien détaillé.
Quels sont les bénéfices et les risques de l'utilisation d'un filet (mesh) ?
Le débat sur le filet comprend deux questions distinctes, qui ne doivent pas être confondues.
La première est la réparation de la paroi vaginale (antérieure ou postérieure) avec un filet placé par le vagin. Les données montrent que le filet permanent posé par cette voie peut apporter un bénéfice sur certains critères, mais qu'il est associé à des lésions de la vessie, à de nouvelles fuites urinaires et à l'extériorisation du filet à travers les tissus ; en raison de cet équilibre bénéfice-risque, la valeur du filet transvaginal permanent est jugée limitée lors d'une première opération. Les recommandations sur ce sujet n'autorisent pas non plus ces réparations avec filet en usage de routine et ne les considèrent applicables que dans le cadre d'une recherche. Cette évaluation concerne la réparation de la paroi ; elle n'inclut pas la colposacropexie apicale.
La seconde est la bandelette de filet placée à l'intérieur du ventre lors de la colposacropexie. Il s'agit d'une intervention différente ; on ne peut pas tirer directement de conclusion à partir des données sur le filet de la paroi vaginale. Dans la colposacropexie aussi, il existe une possibilité d'exposition du filet et de besoin d'une intervention supplémentaire ; si un filet doit être utilisé, ses bénéfices et risques éventuels doivent être discutés en détail avec vous avant l'opération.
Comment se préparer à l'opération ?
La planification commence par un examen qui détermine à quel niveau le prolapsus est le plus marqué (utérus, dôme, paroi antérieure ou postérieure) et s'il s'accompagne d'un problème urinaire ou intestinal ; si votre médecin le juge nécessaire, il demande des examens. Si l'utérus doit être conservé, l'état du col et de la muqueuse de l'utérus est aussi revu. Le fait d'avoir déjà subi une opération abdominale ou pelvienne, vos maladies chroniques et les médicaments que vous prenez régulièrement influencent le choix, en particulier des méthodes réalisées par le ventre comme la colposacropexie. L'équipe vous explique, par écrit ou oralement, les restrictions concernant le boire et le manger avant l'opération, la poursuite ou non des médicaments et, si nécessaire, la préparation de l'intestin. Les mesures à prendre contre le risque de caillots dans les veines des jambes sont déterminées séparément, selon votre niveau de risque.
Après la ménopause, l'utilisation ou non d'œstrogènes locaux avant ou après l'opération est une décision distincte du médecin.
Comment se passent le jour de l'opération et les premiers jours ?
Le type d'anesthésie est déterminé par l'équipe d'anesthésie et de chirurgie selon la voie d'abord. La durée de l'opération et du séjour hospitalier dépend de la méthode choisie et des gestes supplémentaires réalisés en même temps. Après l'opération, une sonde urinaire peut être en place ; le moment de son retrait et la surveillance de vos mictions ensuite dépendent des consignes du médecin. Le traitement de la douleur, la reprise précoce des mouvements et l'apport de liquides font partie des soins des premiers jours. L'opération est réalisée par le Professeur associé Dr Nurettin Türktekin à l'hôpital Memorial Şişli.
Comment se passent la récupération et le retour à la vie quotidienne ?
Dans les premiers jours, il peut y avoir de la fatigue, une sensation de vidange incomplète de la vessie en urinant, une sensation de tiraillement dans la fesse ou l'aine, de légères crampes dans le bas du ventre et de légers saignements ou des pertes brunâtres.
Comme le dôme vaginal suspendu peut être sollicité par les efforts de poussée, les équipes insistent souvent sur le fait d'adopter des mesures qui ramollissent les selles et d'être prudente lorsque vous soulevez une charge. Le moment où vous pourrez reprendre la marche, le sport, le travail et les rapports sexuels, ainsi que votre programme de suivi, varient selon la voie d'abord et la rapidité de votre récupération ; ils vous sont communiqués par écrit par l'équipe qui vous a opérée.
Quels sont les risques, et quelle est la possibilité de récidive du prolapsus ?
Dans les opérations de soutien apical, hors risques liés à l'anesthésie, les situations suivantes peuvent être rencontrées :
- Saignement et infection
- Lésion de la vessie, de l'uretère ou de l'intestin
- Difficulté temporaire à uriner ; chez certaines personnes, apparition de nouvelles fuites urinaires
- Constipation et modification des habitudes de selles
- Douleur ou gêne lors des rapports sexuels
- Formation de caillots dans les veines des jambes
- Dans les méthodes utilisant un filet, exposition du filet et besoin d'une intervention supplémentaire
- Réapparition du prolapsus au même endroit ou dans une autre région
Aucune méthode ne garantit que le prolapsus ne reviendra jamais. La possibilité de récidive varie selon la personne, le stade du prolapsus et la méthode choisie. Votre niveau de risque personnel est évalué avec votre médecin lors de la consultation préopératoire.
Questions fréquentes
Puis-je être opérée directement, sans essayer un pessaire ou des exercices ?
Oui, il n'est pas obligatoire qu'ils aient été essayés d'abord. L'opération est discutée lorsque les symptômes du prolapsus gênent votre vie quotidienne, lorsque les approches non chirurgicales, comme le pessaire ou la rééducation des muscles du plancher pelvien, ne vous ont pas suffisamment apporté de bénéfice, ou lorsque vous ne souhaitez pas ces approches.
Peut-on être opérée d'un prolapsus sans que mon utérus soit retiré ?
Oui. Dans le prolapsus, l'utérus peut être retiré (hystérectomie) ou conservé ; les approches qui conservent l'utérus font également partie des options. L'existence éventuelle d'un autre problème de l'utérus nécessitant un traitement et votre préférence influencent cette décision.
Un filet (mesh) est-il toujours utilisé dans l'opération du prolapsus ?
Non. L'utilisation d'un filet varie selon la situation et doit être abordée comme deux sujets distincts : la valeur du filet permanent placé par la paroi vaginale est jugée limitée lors d'une première opération, en raison de l'équilibre bénéfice-risque, et les recommandations ne l'autorisent pas en usage de routine. La bandelette de filet placée à l'intérieur du ventre lors de la colposacropexie est en revanche une intervention différente ; si elle doit être utilisée, ses bénéfices et risques éventuels doivent être discutés en détail avec vous avant l'opération.
Par quelles voies la colposacropexie peut-elle être réalisée ?
La colposacropexie peut être réalisée par cœlioscopie, par voie robotique ou par voie ouverte. Aucune différence nette n'a pu être montrée entre ces voies d'accès ; le choix est fait selon l'appréciation du médecin et votre situation.
Le prolapsus peut-il revenir après l'opération ?
Aucune méthode ne garantit que le prolapsus ne reviendra jamais. La possibilité de récidive varie selon la personne, le stade du prolapsus et la méthode choisie ; votre niveau de risque personnel est évalué avec votre médecin lors de la consultation préopératoire.
Qu'évalue-t-on lors de la première consultation de contrôle après l'opération ?
Lors du contrôle, on s'intéresse en général à la cicatrisation, aux mictions et à la fonction intestinale, et l'on demande et examine si votre symptôme de prolapsus persiste. Le moment du contrôle varie selon la voie d'abord ; votre médecin vous communique le calendrier.
L'opération du prolapsus affecte-t-elle la vie sexuelle ?
L'effet varie d'une personne à l'autre et aucune généralisation précise n'est possible. Après l'opération, une douleur ou une gêne peut survenir pendant les rapports. C'est le médecin qui, voyant la cicatrisation lors de l'examen de contrôle, vous dira quand reprendre les rapports. Comme vos attentes en matière de vie sexuelle peuvent modifier la méthode à choisir, il est judicieux de les exprimer clairement dès la première consultation.
Une douleur à la fesse ou à la jambe est-elle attendue après la fixation sacro-épineuse ?
Dans cette méthode, les points sont placés sur un ligament situé profondément dans la fesse ; une douleur temporaire peut donc apparaître dans la fesse ou la jambe. Si la douleur s'aggrave progressivement ou ne répond pas aux antalgiques, informez votre médecin.
Quand pourrai-je reprendre la marche, le travail ou les rapports sexuels après l'opération ?
Cela varie selon la voie d'abord et la rapidité de votre récupération ; l'équipe qui vous a opérée vous le communique par écrit.
À quoi dois-je faire attention concernant les selles après l'opération ?
Comme le dôme vaginal suspendu peut être sollicité par les efforts de poussée, il est recommandé d'adopter des mesures qui ramollissent les selles et d'être prudente lorsque vous soulevez une charge ; les équipes insistent souvent sur ce point.
Avec quelles informations est-il utile de venir à la consultation préopératoire ?
Depuis quand durent le prolapsus et vos symptômes urinaires ou intestinaux, les méthodes non chirurgicales que vous avez essayées, vos médicaments réguliers, les opérations que vous avez subies, votre projet de grossesse et vos attentes en matière de vie sexuelle influencent le choix de la méthode. Les apporter par écrit facilite la consultation.
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