Myomectomie laparoscopique : pour qui, comment se déroule-t-elle, risques et récupération

La myomectomie laparoscopique est une méthode chirurgicale fermée qui vise à retirer les fibromes par de petites incisions faites dans l'abdomen, en conservant votre utérus. Tous les fibromes ne peuvent pas être retirés par cette méthode ; son adéquation à votre situation est évaluée selon le nombre, la taille et le siège des fibromes dans l'utérus. Cette méthode est envisagée comme alternative à l'hystérectomie (ablation de l'utérus) chez les femmes qui ont un fibrome symptomatique et qui souhaitent conserver leur utérus ou préserver leurs chances de grossesse. Les informations ci-dessous sont données à titre général ; elles ne remplacent pas une évaluation propre à votre situation.

Qu'est-ce que la myomectomie laparoscopique ?

La myomectomie est le nom général de l'opération dans laquelle les fibromes sont retirés de la paroi de l'utérus et l'utérus est conservé. La myomectomie par voie abdominale peut être réalisée par laparoscopie ou par chirurgie ouverte (laparotomie). La méthode assistée par robot est aussi l'une des options utilisées comme adaptation de la laparoscopie. Dans la méthode laparoscopique, quelques petites incisions sont faites sur la paroi de votre abdomen ; une caméra et de fins instruments chirurgicaux sont introduits dans l'abdomen par ces incisions.

Quelle est la différence entre la myomectomie et l'hystérectomie ?

Dans la myomectomie, seuls les fibromes sont retirés et votre utérus reste en place. Dans l'hystérectomie, l'utérus lui-même est retiré. Le choix se fait selon l'intensité de vos symptômes, votre désir de grossesse, les caractéristiques du fibrome et votre préférence. Pour le fibrome lui-même, ses symptômes et toutes les options de traitement, vous pouvez consulter la page Traitement des fibromes.

Pour qui la myomectomie laparoscopique peut-elle convenir ?

La laparoscopie s'est révélée sûre et efficace dans des cas choisis (fibromes peu nombreux, de taille moyenne, situés sur la surface externe ou dans la paroi de l'utérus). Chez les femmes qui souhaitent conserver leur utérus, la myomectomie est l'une des options qui ressortent. Mais tous les fibromes n'affectent pas la fertilité ; la question de savoir si l'opération augmentera les chances de grossesse est débattue, même dans des groupes choisis. La décision d'opérer est donc prise non pas seulement selon la présence du fibrome, mais selon vos symptômes et votre situation personnelle. Pour le projet de grossesse et le contexte de la fécondation in vitro (FIV), la page Fibromes et fécondation in vitro vous guide en complément.

Dans quels cas la laparoscopie peut-elle être difficile ou ne pas être préférée ?

À mesure que le nombre et la taille des fibromes augmentent, l'intervention devient techniquement plus difficile. Pour les fibromes gros ou nombreux, la place de la laparoscopie est débattue ; une limite de taille précise varie donc d'une personne à l'autre, et la décision est prise avec votre chirurgien. Les fibromes qui se développent vers la cavité utérine sont généralement pris en charge par une autre méthode, l'hystéroscopie ; pour cela, vous pouvez consulter la page Myomectomie hystéroscopique.

Quelles évaluations sont réalisées avant l'opération ?

Avant l'opération, une échographie et, si nécessaire, une imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent être utilisées pour déterminer le nombre, la taille et le siège des fibromes. Comme les fibromes peuvent provoquer des règles abondantes, une anémie est également évaluée et, si nécessaire, traitée avant l'opération.

Que fait-on pour réduire le saignement pendant l'opération ?

Pour réduire le saignement pendant l'opération, certaines approches ont été décrites : l'utilisation, avant l'opération et pendant un certain temps, d'un médicament appelé agoniste de la GnRH, des médicaments qui réduisent le saignement pendant l'opération et des techniques portant sur l'artère de l'utérus. Il est indiqué que les preuves de l'effet de ces méthodes sont de niveau modéré. C'est votre équipe chirurgicale qui décide de l'approche adaptée selon votre situation.

Comment l'opération est-elle réalisée ?

C'est votre équipe chirurgicale qui décide du type d'anesthésie. La caméra et les instruments sont introduits dans l'abdomen par de petites incisions. Le fibrome est retiré par une incision dans la paroi de l'utérus, et la paroi de l'utérus est suturée en plusieurs couches. Pour les fibromes profonds, la qualité de la suture est importante pour la solidité de la paroi de l'utérus lors d'une grossesse ultérieure. Le nombre d'incisions et l'utilisation ou non de la méthode assistée par robot varient selon votre situation et l'approche de l'équipe chirurgicale ; la méthode assistée par robot est aussi l'une des options par voie abdominale. L'opération est réalisée par le Professeur associé Dr Nurettin Türktekin à l'hôpital Memorial Şişli.

Comment le fibrome est-il retiré de l'abdomen, qu'est-ce que le morcellement ?

Si le fibrome est trop gros pour être retiré de l'abdomen sans être fragmenté, un morcellement peut être envisagé. Il existe un avertissement selon lequel un morcellateur électrique pourrait disséminer dans l'abdomen un sarcome utérin non détecté au préalable ; son utilisation générale n'est donc pas recommandée chez la plupart des patientes. C'est pourquoi la possibilité d'un sarcome est évaluée avant l'opération. Si une fragmentation est nécessaire, elle peut être réalisée dans un sac de protection ; mais il n'est pas prouvé que le sac empêche totalement la dissémination du tissu. Comme autre option, le fibrome peut être retiré sans être fragmenté, par une petite incision supplémentaire ou par voie vaginale. Cette décision est l'un des sujets importants que vous devez discuter avec votre médecin avant l'opération.

Comment la laparoscopie se compare-t-elle à la chirurgie ouverte ?

Les recherches menées ont montré que la laparoscopie, par rapport à la myomectomie ouverte, réduit la douleur et la fièvre après l'opération et raccourcit le séjour à l'hôpital. Dans les mêmes recherches, aucune différence n'a pu être démontrée entre les deux méthodes pour la réapparition du fibrome et le passage à une chirurgie ouverte ; les résultats sur la perte de sang n'ont pas pu être regroupés en raison de leur incohérence. Une partie de ces résultats repose sur des preuves de faible qualité et les recherches sont anciennes. Il n'existe donc pas de classement général de supériorité entre les méthodes ; le choix dépend des caractéristiques du fibrome et de l'appréciation de votre chirurgien.

Quels sont les risques de la myomectomie laparoscopique ?

Comme pour toute opération, il existe des risques dans la myomectomie laparoscopique. Les principaux risques sont les suivants :

• Saignement et, rarement, besoin d'une transfusion sanguine
• Infection et fièvre
• Formation d'adhérences dans l'abdomen
• Blessure de structures voisines telles que l'intestin, la vessie, les voies urinaires ou un vaisseau
• Passage à une chirurgie ouverte lorsque l'intervention ne peut pas être menée à terme par laparoscopie
• Formation de caillots dans les veines des jambes et risques liés à l'anesthésie
• Réapparition de fibromes
• Possibilité de dissémination d'un sarcome non détecté au préalable (liée au morcellement, voir la section ci-dessus)

La fréquence de ces risques varie selon la personne, les caractéristiques du fibrome et la technique opératoire. Vous devez discuter avec votre médecin, lors de l'entretien préopératoire, des risques qui vous concernent.

Quand peut-on être enceinte après l'opération ?

Après l'opération, il est recommandé d'attendre un certain temps pour que la suture de votre utérus cicatrise. Cette durée d'attente varie d'une personne à l'autre selon la profondeur du fibrome et l'étendue de la suture ; votre médecin vous indique la durée adaptée après l'opération.

Comment le mode d'accouchement est-il déterminé après une myomectomie ?

Lors d'une grossesse après une myomectomie, la rupture de l'utérus est rare. Dans les études observationnelles, aucune augmentation significative n'a été rapportée avec la méthode laparoscopique par rapport à la méthode ouverte ; mais comme ces données sont de faible qualité, le risque n'est pas considéré comme totalement nul. Le mode d'accouchement est individuel : certaines femmes peuvent essayer un accouchement par voie vaginale, tandis que chez d'autres une césarienne est préférée. Le déclenchement de l'accouchement sur un utérus cicatriciel peut augmenter le risque de rupture de l'utérus ; il est donc important d'informer votre obstétricien de vos antécédents opératoires lors du suivi de grossesse.

Comment se passe la récupération ?

Le niveau de douleur et de gêne varie d'une personne à l'autre ; votre équipe vous informe sur la prise en charge de la douleur après l'opération. La durée de votre séjour à l'hôpital, le moment de la reprise de votre travail et de vos activités quotidiennes, le moment où vous reprendrez le sport et les rapports sexuels varient selon l'étendue de l'opération et votre situation ; les consignes à ce sujet sont données par l'équipe qui a réalisé l'opération. La consultation de contrôle et l'évaluation du résultat d'anatomopathologie font partie du processus de récupération.

Le fibrome peut-il réapparaître ?

La myomectomie est le retrait des fibromes existants ; elle n'empêche pas la formation de nouveaux fibromes. Dans les recherches, aucune différence n'a pu être démontrée entre les méthodes en matière de récidive. De nouveaux fibromes peuvent se développer quelle que soit la méthode par laquelle vous avez été opérée ; c'est pourquoi un suivi régulier est important.