Qu'est-ce que l'infertilité inexpliquée ? Attente, IIU et FIV : différences entre les recommandations de l'OMS et de l'ESHRE, facteurs de décision.
L'infertilité inexpliquée désigne la situation où les examens standard qui vous sont faits ne trouvent aucune cause empêchant la grossesse. Pour les couples qui disent « tout est normal, mais la grossesse ne vient pas », ce diagnostic peut être déroutant. Les informations ci-dessous donnent un cadre général et ne remplacent pas un diagnostic ou une recommandation de traitement personnalisés.
Que signifie infertilité inexpliquée ?
Ce diagnostic est un diagnostic d'exclusion : on recherche une cause, mais elle n'est pas trouvée par les tests standard. Le terme « inexpliquée » ne montre pas que le problème n'existe pas ni qu'il serait psychologique ; il peut exister un facteur que les tests actuels ne permettent pas de détecter.
Selon les recommandations actuelles, ce diagnostic ne vous est posé que si toutes les conditions suivantes sont réunies : une période déterminée de rapports non protégés, des antécédents et un examen normaux chez les deux partenaires, une ovulation confirmée et des trompes perméables chez la femme, des paramètres du sperme normaux chez l'homme. La durée nécessaire varie d'une personne à l'autre ; elle est déterminée par votre médecin.
Quels tests sont réalisés pour poser le diagnostic d'infertilité inexpliquée ?
Selon les recommandations actuelles, quatre domaines sont mis en avant pour le diagnostic. Chez votre partenaire, le spermogramme est réalisé selon les critères standard. La perméabilité de vos trompes est montrée par l'hystérosalpingographie (HSG) ou par l'échographie avec produit de contraste (HyCoSy) ; ce sont deux tests valides dont la valeur diagnostique est comparable. Pour la structure de votre utérus, l'échographie peut suffire ; si la cavité paraît normale, aucune évaluation supplémentaire n'est nécessaire. La confirmation de votre ovulation est réalisée si votre cycle menstruel n'est pas régulier ou si cela est jugé nécessaire ; elle n'est pas recommandée de façon systématique lorsque le cycle est régulier.
Quels tests ne sont pas recommandés de façon systématique ?
Dans le bilan d'une infertilité inexpliquée, les recommandations actuelles ne préconisent pas l'usage systématique de nombreux tests : le test de la réserve ovarienne, le prélèvement d'un échantillon de la muqueuse utérine, le test post-coïtal, certains paramètres sanguins et taux de vitamines, les tests de thrombophilie et d'immunité, les examens génétiques, ainsi que l'hystéroscopie systématique et la laparoscopie diagnostique lorsque l'échographie est normale figurent dans cette liste. Si le spermogramme de votre partenaire est normal, les tests hormonaux, de fragmentation de l'ADN et autres tests spermatiques supplémentaires ne sont pas non plus recommandés de façon systématique. Faire davantage de tests ne signifie pas toujours un bilan plus complet ; des examens inutiles peuvent entraîner une perte de temps, des coûts et une anxiété inutile.
Faut-il d'abord attendre ou essayer l'insémination ?
Les recommandations sur ce sujet proposent des ordres de traitement différents en cas d'infertilité inexpliquée ; la plupart de ces recommandations ne sont pas fermes et reposent sur des données limitées. La première étape recommandée par certaines recommandations est d'attendre une grossesse naturelle pendant un certain temps, plutôt que de passer immédiatement à l'insémination ou à la stimulation des ovaires. La durée d'attente a varié selon les études ; vous décidez de la durée pendant laquelle vous pouvez attendre en en parlant avec votre médecin. Si l'attente n'aboutit pas, certaines recommandations préfèrent l'insémination avec stimulation par des médicaments pris par voie orale à l'insémination avec stimulation par injection ; le nombre optimal de cycles n'est pas connu. D'autres recommandations considèrent l'insémination avec stimulation comme première option de traitement dès le départ. Si une stimulation par injection est nécessaire, elle doit être réalisée à faible dose et avec une surveillance étroite afin d'éviter la grossesse multiple et le syndrome d'hyperstimulation ovarienne.
Faut-il envisager la FIV si l'insémination n'aboutit pas ?
Selon certaines recommandations, si l'insémination avec stimulation n'aboutit pas, la FIV est préférée à l'attente. D'autres recommandations préconisent de ne pas préférer la FIV à l'insémination avec stimulation, et personnalisent le passage à la FIV selon votre âge, la durée de l'infertilité, vos traitements précédents et vos grossesses précédentes. Dans les deux approches, il n'a pas été démontré que l'injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) soit supérieure à la FIV classique ; toutes deux préfèrent la méthode classique à l'ICSI.
Pourquoi les sources recommandent-elles des ordres de traitement différents ?
La différence apparaît surtout à la première étape : certaines recommandations suivent l'ordre attente, insémination avec stimulation, FIV, tandis que d'autres considèrent l'insémination avec stimulation comme une option de traitement dès le départ. Les points communs sont l'attention portée à la grossesse multiple et au risque d'hyperstimulation ovarienne, et l'absence de supériorité accordée à l'ICSI. C'est pourquoi vous devez prendre la décision avec votre médecin selon votre situation ; l'ordre proposé par l'une des recommandations n'est pas jugé supérieur à celui de l'autre.
Qu'est-ce qui influence la décision de commencer un traitement ?
Les recommandations actuelles préconisent que la décision de commencer un traitement actif soit prise selon votre situation. Votre âge, la durée de vos tentatives de grossesse, vos antécédents de grossesse et de traitement sont les principaux facteurs qui la déterminent. Si votre situation est favorable, une surveillance peut être appropriée ; si vous disposez de moins de temps, on peut passer plus tôt au traitement. Lors du choix entre les traitements, le bénéfice attendu et les préjudices possibles, comme la grossesse multiple et l'hyperstimulation des ovaires, sont pesés ensemble.
Existe-t-il des pratiques dont le bénéfice n'est pas démontré ?
Oui, pour certaines pratiques courantes, les preuves sont insuffisantes. Les recommandations actuelles ne préconisent pas les pratiques suivantes en cas d'infertilité inexpliquée : le grattage de la muqueuse utérine, les compléments antioxydants par voie orale pour vous ou votre partenaire, l'acupuncture chez la femme et l'inositol. Il n'existe pas de données suffisantes montrant qu'ils apportent un bénéfice. Plutôt que de commencer de votre propre initiative des compléments ou des produits, il est approprié d'indiquer à votre médecin ce que vous utilisez.
À quoi servent les ajustements du mode de vie et le soutien psychologique ?
Les recommandations actuelles indiquent les ajustements du mode de vie à faible coût portant sur l'alimentation, l'alcool, le tabac, l'activité physique et le poids corporel comme une recommandation non catégorique. Une alimentation saine et un exercice régulier sont recommandés, accompagnés si nécessaire d'un soutien comportemental. La qualité de vie des femmes ayant une infertilité inexpliquée est semblable à celle des couples dont la cause est connue ; autrement dit, l'absence de « cause » n'allège pas votre charge émotionnelle. Il est recommandé de recourir à un soutien psychologique lorsque cela est nécessaire.
Questions fréquentes
Un diagnostic d'infertilité inexpliquée signifie-t-il qu'il n'y a aucun problème ?
Non. Ce diagnostic est un diagnostic d'exclusion : on recherche une cause, mais elle n'est pas trouvée par les tests standard. Il peut exister un facteur que les tests actuels ne permettent pas de détecter ; le terme « inexpliquée » ne montre pas non plus que le problème serait psychologique.
Combien de temps faut-il attendre avant que le diagnostic soit posé ?
La durée nécessaire varie d'une personne à l'autre et est déterminée par votre médecin. Le diagnostic est posé lorsque, en plus d'une période déterminée de rapports non protégés, des antécédents et un examen normaux, une ovulation confirmée, des trompes perméables et des paramètres du sperme normaux sont réunis.
Le test de la réserve ovarienne (comme l'AMH) est-il fait de façon systématique dans ce bilan ?
Non. Dans le bilan d'une infertilité inexpliquée, les recommandations actuelles ne préconisent pas l'usage systématique du test de la réserve ovarienne.
Dois-je faire doser ma vitamine D ?
Les recommandations actuelles ne préconisent pas de test de carence en vitamine D en cas d'infertilité inexpliquée. Si vous avez un symptôme, vous pouvez néanmoins en parler avec votre médecin.
Faut-il faire un test de la thyroïde ou de la maladie cœliaque ?
Le dosage de l'hormone thyréostimulante (TSH) est considéré comme une bonne pratique dans le cadre des soins avant la grossesse ; un test de la maladie cœliaque chez la femme peut aussi être envisagé. Les anticorps antithyroïdiens et les autres tests auto-immuns similaires ne sont pas recommandés de façon systématique.
Si le spermogramme de mon partenaire est normal, faut-il un test d'anticorps antispermatozoïdes ou un test microbiologique ?
Si votre spermogramme est normal, les recommandations actuelles ne préconisent pas non plus ces tests de façon systématique. S'il existe une autre constatation lors de l'examen, un examen complémentaire relève de la décision de votre médecin.
Le grattage de la muqueuse utérine (endometrial scratching) augmente-t-il la chance de grossesse ?
Non. Les recommandations actuelles ne préconisent pas cette pratique ; il n'existe pas de données suffisantes montrant qu'elle apporte un bénéfice.
Les compléments antioxydants ou l'acupuncture augmentent-ils la chance de grossesse ?
Non. Les recommandations actuelles ne préconisent pas les compléments antioxydants par voie orale ni l'acupuncture en cas d'infertilité inexpliquée ; il n'existe pas de données suffisantes montrant qu'ils apportent un bénéfice.
En FIV, l'ICSI est-elle plus efficace que la FIV classique ?
Non. Il n'a pas été démontré que l'ICSI soit supérieure à la FIV classique ; les sources préfèrent la méthode classique à l'ICSI.
Faire davantage de tests rend-il le bilan plus fiable ?
Non. Faire davantage de tests ne signifie pas toujours un bilan plus complet ; des examens inutiles peuvent entraîner une perte de temps, des coûts et une anxiété inutile.
La qualité de vie des couples ayant une infertilité inexpliquée est-elle différente de celle des couples dont la cause est connue ?
Non. La qualité de vie des femmes ayant une infertilité inexpliquée est semblable à celle des couples dont la cause est connue. Il est recommandé de recourir à un soutien psychologique lorsque cela est nécessaire.
Pourquoi l'âge est-il important alors que nos résultats sont normaux ?
Des résultats normaux ne montrent pas à eux seuls que votre situation est bonne. À un âge avancé, la durée d'attente peut être raccourcie. La durée varie d'une personne à l'autre.
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