Qu'est-ce que le PICSI, en quoi diffère-t-il de l'ICSI ? Augmente-t-il les chances de grossesse ? Avis ESHRE, Cochrane, HFEA, risques et questions à poser.
Le PICSI (physiological ICSI, c'est-à-dire ICSI physiologique) est une pratique complémentaire de laboratoire dans laquelle, avant l'injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI), les spermatozoïdes sont sélectionnés selon leur capacité à se fixer à une surface contenant de l'acide hyaluronique. Selon une évaluation récente préparée pour l'Europe, elle n'est pas recommandée en usage clinique de routine ; la mise à jour d'une revue systématique n'a pas montré de différence sur la naissance vivante, ou a trouvé une possibilité d'augmentation très faible. Ce résultat ne signifie pas que la méthode soit nocive ; il signifie que l'usage de routine n'a pas de fondement. C'est avec votre médecin que vous décidez si elle peut être évoquée dans votre situation.
Le PICSI est-il une méthode de fécondation distincte de l'ICSI ?
Dans l'ICSI, l'embryologiste choisit un spermatozoïde et le place à l'intérieur de l'ovocyte. Le PICSI n'est pas une méthode de fécondation distincte ; c'est une étape supplémentaire, au sein de l'ICSI, concernant le choix du spermatozoïde. La ponction ovocytaire, le développement de l'embryon et le transfert se déroulent de la même manière que dans un cycle d'ICSI.
Quel est le but de la sélection des spermatozoïdes par l'acide hyaluronique ?
L'hypothèse sur laquelle repose la méthode est la suivante : les spermatozoïdes qui se fixent à l'acide hyaluronique seraient plus matures et auraient une meilleure intégrité de l'ADN. La sélection vise à se faire en fonction de cela. Le texte d'évaluation sur ce sujet mentionne des études rapportant un lien entre de faibles scores de fixation et une moins bonne qualité des spermatozoïdes ; toutefois, la valeur prédictive de la fixation pour la fécondation et la grossesse est limitée. Autrement dit, même si le mécanisme paraît logique, il n'a pas été démontré qu'il se traduise dans le résultat du traitement.
Chez quel groupe de patients le PICSI a-t-il été étudié ?
Selon l'autorité de régulation du Royaume-Uni, le PICSI n'a été étudié que dans l'ICSI réalisée pour un facteur masculin. Aucun bénéfice n'a été montré dans les traitements sans facteur masculin. Il est donc légitime de demander pourquoi on vous propose le PICSI dans un couple dont les résultats des spermatozoïdes sont normaux.
Le PICSI est-il nécessaire dans tous les traitements ?
L'évaluation sur ce sujet mentionne des études suggérant un bénéfice dans certains sous-groupes, comme les femmes plus âgées et les hommes dont les lésions de l'ADN des spermatozoïdes sont anormales. Ces études ne sont pas assez solides pour déterminer quel groupe de patients en tirerait un bénéfice. C'est pourquoi la mise en avant du PICSI relève davantage d'un choix de votre médecin et de vous-même que d'une nécessité prouvée.
Le PICSI augmente-t-il les chances de naissance vivante et de grossesse ?
La mise à jour d'une revue systématique a comparé l'ICSI avec des spermatozoïdes sélectionnés par l'acide hyaluronique à l'ICSI standard. Aucune différence n'a été relevée sur la naissance vivante, ou une possibilité d'augmentation très faible a été rapportée ; la fiabilité de ces preuves est faible. Aucune différence n'a non plus été observée sur la grossesse clinique. L'autorité de régulation du Royaume-Uni indique également que les preuves de qualité moyenne ou élevée ne montrent pas de bénéfice sur la naissance vivante.
Le PICSI réduit-il le risque de fausse couche ?
Dans certaines études, une diminution des fausses couches a été observée, et une revue systématique récente évoque aussi une diminution possible. Toutefois, la fiabilité de ce résultat est faible. L'autorité de régulation du Royaume-Uni souligne en outre que les résultats relatifs aux fausses couches constituent un critère secondaire et non principal, et qu'ils doivent donc être jugés moins fiables. Par conséquent, dire que « le PICSI réduit les fausses couches » irait au-delà de ce que disent les preuves disponibles.
Pourquoi le PICSI n'est-il pas recommandé en usage de routine ?
L'évaluation récente sur ce sujet ne recommande, pour l'usage clinique de routine, ni le test de fixation à l'acide hyaluronique ni l'ICSI physiologique. L'autorité de régulation du Royaume-Uni classe pour sa part le PICSI dans la catégorie la plus basse pour la naissance vivante dans l'ICSI avec facteur masculin ; ce classement signifie que les preuves de qualité moyenne ou élevée ne montrent pas de bénéfice. Ce classement ne signifie pas qu'un préjudice ait été rapporté. Pour la réduction des fausses couches chez les femmes plus âgées, aucun classement n'a pu être établi et la question est restée incertaine. Les différentes évaluations convergent : il n'existe pas de fondement pour défendre l'usage de routine.
Quels risques subsistent lorsque le PICSI est réalisé ?
La sélection est faite au laboratoire sur l'échantillon de sperme ; l'autorité de régulation du Royaume-Uni n'a pas signalé de risque supplémentaire pour la santé. L'évaluation récente sur ce sujet indique elle aussi qu'aucun problème de sécurité n'a été montré. En revanche, cela ne constitue pas une garantie pour chaque personne ; les risques propres à l'ICSI, par exemple la possibilité que l'ovocyte soit endommagé pendant l'intervention, subsistent aussi dans un cycle avec PICSI.
Un supplément de frais peut-il être demandé pour le PICSI ?
Le fait qu'un coût distinct soit demandé ou non pour cette pratique varie selon le centre qui conduit le traitement. Pour les couples qui prennent eux-mêmes en charge les frais du traitement, il est aussi possible d'envisager plusieurs cycles standard plutôt qu'un seul cycle avec un ajout non prouvé. L'inquiétude « si je ne le fais pas, mes chances diminuent » est tout à fait naturelle ; connaître les limites des preuves peut vous aider à la mesurer.
Le PICSI, l'IMSI, le MACS et la « colle embryonnaire » sont-ils la même chose ?
Non. L'IMSI examine la forme du spermatozoïde à fort grossissement, le MACS repose sur la séparation des spermatozoïdes considérés comme endommagés, et le PICSI utilise la fixation à l'acide hyaluronique. Les preuves de chacun sont évaluées séparément, et la situation de l'un ne peut pas être transposée à l'autre. Le milieu contenant de l'acide hyaluronique, utilisé lors du transfert d'embryon et souvent appelé « colle embryonnaire », n'a en revanche aucun rapport avec la sélection des spermatozoïdes ; il intervient à une étape postérieure à la fécondation, et l'évaluation récente sur ce sujet le place dans la catégorie « recommandé ». Il ne faut pas croire que le PICSI se trouve dans la même catégorie. Le PICSI sélectionne le spermatozoïde ; il ne teste pas la constitution génétique de l'embryon.
Quelles questions pouvez-vous poser à votre médecin ?
- Quel résultat de mes analyses de sperme motive la proposition du PICSI ?
- Qu'attendez-vous que cette pratique change dans ma situation ?
- S'il n'est pas réalisé, manquera-t-il quelque chose à mon plan de traitement ?
- Un coût distinct est-il demandé et, si oui, que couvre-t-il ?
- Comment cette étape figure-t-elle dans le document d'information et de consentement ?
Questions fréquentes
Est-il utile chez un homme dont les spermatozoïdes présentent des lésions de l'ADN ?
L'évaluation récente sur ce sujet ne recommande pas l'usage de routine du test de lésions de l'ADN des spermatozoïdes, et la valeur prédictive du test est incertaine. En l'absence d'étude indépendante et de taille suffisante, on ne peut pas dire que le PICSI élimine les lésions de l'ADN ou en soit la solution.
Que dit cette revue sur les autres méthodes de sélection des spermatozoïdes ?
La mise à jour de la même revue trouve des résultats encore plus incertains pour les méthodes autres que l'acide hyaluronique ; dans la plupart de ces comparaisons, aucun effet n'a pu être démontré. Les auteurs ne voient pas de preuves permettant d'étendre une technique de sélection avancée à l'usage de routine.
Les preuves peuvent-elles changer à l'avenir ?
Oui, elles peuvent changer. Les chercheurs indiquent que des études de meilleure qualité sont nécessaires avant qu'une recommandation de routine soit formulée, et signalent l'existence d'études en cours, dont les résultats ne sont pas encore connus. Les évaluations actuelles ne sont donc pas un dernier mot : elles reflètent le niveau de connaissance à une date donnée ; il est opportun de parler de la situation actuelle avec votre médecin.
Si le PICSI n'est pas réalisé, l'ICSI est-elle incomplète ?
Non. Le PICSI n'est pas une méthode de fécondation distincte ; c'est une étape ajoutée à la phase de sélection des spermatozoïdes de l'ICSI. Vous pouvez demander à votre médecin la justification de la proposition dans votre situation.
La fixation du spermatozoïde à l'acide hyaluronique permet-elle de prédire la grossesse de façon certaine ?
Non. La valeur prédictive de la fixation pour la fécondation et la grossesse est limitée. Il n'a pas été démontré que l'hypothèse sur laquelle repose la méthode se traduise dans le résultat du traitement.
Le PICSI est-il forcément nécessaire si les résultats des spermatozoïdes sont normaux ?
Non. Le PICSI n'a été étudié que dans l'ICSI réalisée pour un facteur masculin. Comme aucun bénéfice n'a été montré dans les traitements sans facteur masculin, vous pouvez demander pourquoi on vous le propose.
Le PICSI augmente-t-il de façon certaine la probabilité de naissance vivante ?
Non. Dans la mise à jour de la revue, aucune différence n'a été relevée, ou une possibilité d'augmentation très faible a été rapportée ; la fiabilité des preuves est faible. Les preuves de qualité moyenne ou élevée n'ont pas non plus montré de bénéfice.
Les études rapportant une diminution des fausses couches donnent-elles un résultat certain ?
Non. La fiabilité de ce résultat est faible. De plus, le fait que les résultats relatifs aux fausses couches soient un critère secondaire impose de les interpréter avec davantage de prudence.
Le fait qu'il ne soit pas recommandé en routine signifie-t-il que le PICSI est nocif ?
Non. L'absence de fondement de l'usage de routine ne signifie pas qu'un préjudice ait été rapporté. Le fait qu'aucun problème de sécurité n'ait été montré ne constitue pas non plus une garantie pour chaque personne.
Le PICSI supprime-t-il le risque que l'ovocyte soit endommagé pendant l'intervention ?
Non. Les risques propres à l'ICSI subsistent aussi dans un cycle avec PICSI ; la possibilité que l'ovocyte soit endommagé pendant l'intervention en fait partie.
Le PICSI teste-t-il la constitution génétique de l'embryon ?
Non. Le PICSI sélectionne des spermatozoïdes. Ce n'est pas un test qui évalue la constitution génétique de l'embryon.
Le PICSI et la colle embryonnaire sont-ils la même pratique ?
Non. Le PICSI est utilisé pour la sélection des spermatozoïdes. Le milieu de transfert contenant de l'acide hyaluronique concerne l'étape postérieure à la fécondation et est évalué différemment ; la catégorie de recommandation de l'un ne peut pas être transposée à l'autre.
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