Chirurgie reconstructrice de la région génitale : dans quels cas, approches et état des preuves

La chirurgie reconstructrice de la région génitale recouvre les interventions de réparation nécessaires pour une raison médicale, comme une déformation ou une cicatrice sévère liée à un traumatisme obstétrical, une perte de tissu liée à un traitement d'un cancer gynécologique ou à la radiothérapie, ou des séquelles à long terme après une excision (mutilations génitales féminines, MGF/C). Contrairement à la chirurgie génitale élective ou esthétique, qui vise à modifier l'apparence, ces réparations visent une atteinte qui peut être documentée. L'approche adaptée varie selon la personne, l'étendue de l'atteinte et l'évaluation du médecin.

Qu'est-ce que la chirurgie reconstructrice de la région génitale, et en quoi diffère-t-elle de la chirurgie élective ou esthétique ?

Ce groupe de chirurgies se distingue, sur le plan conceptuel, de la chirurgie génitale élective ou esthétique, planifiée à la demande propre d'une personne qui souhaite modifier son apparence. L'objectif est de réparer une perte de tissu, un tissu cicatriciel ou une perte de fonction survenus pour une raison médicale qui peut être documentée, comme un traumatisme obstétrical, un traitement du cancer ou une radiothérapie, ou une excision. L'approche appliquée est déterminée par le médecin selon l'étendue de l'atteinte et l'état de santé général de la personne ; il n'existe pas de méthode standard unique.

Quand une réparation est-elle envisagée en cas de déformation ou de cicatrice liée à un traumatisme obstétrical ?

Cette réparation peut être envisagée chez les personnes dont les symptômes persistent malgré un traitement conservateur et chez lesquelles l'examen retrouve une déformation marquée ou une cicatrice fibreuse. Le principe de base de la chirurgie est de retirer le tissu cicatriciel irrégulier, de reconstruire les tissus en couches conformes à l'anatomie et, si nécessaire, de rétablir l'intégrité musculo-fasciale du périnée. La rééducation du plancher pelvien et la prise en charge de la douleur peuvent compléter ce processus.

Qu'est-ce qui est important dans la réparation après un traitement du cancer ou une radiothérapie ?

Un traitement d'un cancer gynécologique ou une radiothérapie peuvent entraîner dans la région une perte de tissu, une contracture cicatricielle ou une perte de fonction. En raison des lésions des petits vaisseaux, de l'insuffisance chronique en oxygène et de la fibrose progressive, l'atteinte tissulaire due aux radiations est considérée comme l'un des domaines les plus difficiles de la chirurgie reconstructrice gynécologique. C'est pourquoi l'évaluation avant l'intervention est importante et le succès est défini non seulement par la réparation anatomique, mais par une amélioration fonctionnelle significative.

Comment aborde-t-on la réparation des séquelles à long terme après une excision ?

L'excision (mutilations génitales féminines, MGF/C) est l'ablation partielle ou totale de la région génitale, ou l'atteinte portée à celle-ci, sans raison médicale ; toutes les formes de cette pratique, y compris lorsqu'elles sont pratiquées par des professionnels de santé, sont clairement condamnées par les organisations internationales de santé. Néanmoins, pour les personnes survivantes qui vivent avec des séquelles à long terme pouvant survenir après une excision, comme une douleur chronique, des kystes, une difficulté de la fonction sexuelle ou un problème d'écoulement de l'urine ou des règles, il est recommandé de soutenir l'accès aux interventions de réparation lorsqu'elles le demandent de leur propre gré. La position de condamnation de l'excision elle-même et le soutien à l'accès à la réparation de ses séquelles ne se confondent pas : l'une est une position contre un préjudice, l'autre est une réponse à la demande d'un adulte qui vit avec ce préjudice. Demander ou non une réparation relève entièrement de la décision propre de la personne, et la séquelle vécue n'est pas une situation dont la personne serait responsable.

Quelle est la distinction entre désinfibulation et reconstruction clitoridienne dans la réparation après une excision ?

Dans la réparation après une excision, il existe deux approches différentes souvent confondues. La désinfibulation est l'ouverture chirurgicale d'un tissu refermé ou suturé ; c'est une méthode plus établie, appliquée principalement pour prévenir ou traiter des complications liées à l'accouchement et aux voies urinaires. La reconstruction clitoridienne est en revanche une technique différente ; elle vise à remodeler le tissu et constitue une approche plus récente que la désinfibulation, dont les preuves sont plus limitées. Il n'y a aucune promesse que la reconstruction clitoridienne rétablisse la sensibilité ou le plaisir sexuel ; le résultat varie d'une personne à l'autre et les recherches dans ce domaine sont généralement de petite échelle et observationnelles.

Qu'évalue-t-on avant l'intervention ?

Pour ces interventions, l'évaluation avant l'intervention est un processus multidisciplinaire qui, en plus de l'aptitude chirurgicale, couvre aussi l'état psychique et la fonction sexuelle. En particulier dans les situations d'origine traumatique, comme une excision ou un diagnostic de cancer, il est recommandé d'aborder les attentes et l'état psychique avant l'intervention ; si cette évaluation est omise, le risque d'insatisfaction ou de difficulté psychique peut augmenter. Les spécialités impliquées dans le processus varient selon la personne.

Quelles approches de réparation sont utilisées ?

La technique utilisée pour la réparation varie selon le type et l'étendue de l'atteinte. En cas de perte de tissu ou de contracture cicatricielle, différentes techniques de réparation chirurgicale peuvent être utilisées, comme le retrait et la régularisation du tissu cicatriciel ou un lambeau ou une greffe locale. Le choix de la méthode dépend des constatations de l'examen et de l'évaluation du médecin ; il n'existe pas de technique standard unique. L'intervention est réalisée par le Professeur associé Dr Nurettin Türktekin à l'hôpital Memorial Şişli.

Quelle est la solidité des preuves ?

Les preuves dans ce domaine sont globalement limitées. Selon une étude de cohorte menée en France, il a été rapporté, lors du suivi après reconstruction clitoridienne, une amélioration de la douleur chez la plupart des personnes suivies, ou au moins l'absence d'aggravation ; cette étude est une étude observationnelle non comparative, menée dans un seul centre, et la participation au suivi est faible. Les autres études du domaine sont aussi généralement de petite échelle et n'ont pas utilisé de critère de résultat standard. Même s'il est recommandé de soutenir l'accès à la réparation, il faut le considérer en sachant que les preuves sont limitées : soutenir l'accès ne signifie pas que le résultat sera obtenu au même degré chez toutes les personnes. Pour la réparation après radiothérapie également, le résultat varie selon le degré de l'atteinte tissulaire et une amélioration certaine ne peut être annoncée à l'avance.

Quels sont les risques ?

Comme pour toute intervention chirurgicale, on peut observer une infection, un saignement et un hématome, une désunion de la plaie, un durcissement du tissu cicatriciel ou une contracture, une modification de la sensibilité, des adhérences ou un rétrécissement de la vulve ou du vagin, une douleur qui persiste ou apparaît, des attentes non satisfaites et la nécessité d'une nouvelle intervention. Pour la réparation après radiothérapie, le risque de mort tissulaire (nécrose) lié à l'atteinte des petits vaisseaux du tissu est en outre pris en considération. Il faut rappeler à nouveau que, pour la réparation après une excision, le niveau de preuve diffère entre la désinfibulation et la reconstruction clitoridienne. Dans les situations d'origine traumatique, ne pas évaluer au préalable les attentes et l'état psychique peut augmenter le risque d'insatisfaction ou de difficulté psychique.

Comment évalue-t-on le consentement, l'âge adulte et les attentes ?

Ces réparations sont planifiées chez des adultes ayant terminé leur développement, la décision leur appartenant entièrement et avec un consentement éclairé. S'il s'agit d'un enfant ou d'un adolescent victime d'excision, cette situation relève d'une question distincte de protection et d'orientation ; la réparation chirurgicale planifiée chez les adultes est évaluée séparément de cette situation. Avoir des attentes réalistes est important ; l'intervention peut ne pas faire disparaître complètement tous les symptômes et le résultat varie d'une personne à l'autre.

Quelles questions pouvez-vous poser pour préparer l'évaluation ?

• Quelle est la cause et l'étendue de mon symptôme ou de mon atteinte ?
• Quelles spécialités (chirurgie, fonction psychique et sexuelle, oncologie si nécessaire) seront impliquées dans le processus ?
• Quel est le niveau de preuve de l'approche proposée, existe-t-il des alternatives ?
• Quels sont les risques et les complications possibles ?
• À quoi dois-je m'attendre pendant la récupération, quels symptômes sont considérés comme urgents ?
• Existe-t-il une possibilité que le résultat ne réponde pas à mes attentes, une révision peut-elle être nécessaire ?