Qu'est-ce que la myomectomie par voie ouverte et dans quels cas l'envisage-t-on ? Incision, risques, récupération, grossesse et mode d'accouchement.
La myomectomie par voie ouverte est une opération au cours de laquelle les fibromes sont retirés, en conservant l'utérus, par une incision pratiquée dans l'abdomen. Elle peut être envisagée en cas de fibromes volumineux, nombreux ou situés à un endroit difficile ; la méthode est déterminée ensemble, en tenant compte des caractéristiques du fibrome, de vos symptômes et de vos préférences personnelles. Vous trouverez ici un cadre général ; ces informations ne remplacent pas l'évaluation personnalisée qui sera faite pour vous.
Qu'est-ce que la myomectomie par voie ouverte ?
Le fibrome est une tumeur bénigne qui se développe à partir du muscle de l'utérus. La myomectomie est le nom général de l'opération au cours de laquelle les fibromes sont retirés de la paroi de l'utérus, l'utérus étant laissé en place. Dans la méthode par voie ouverte, la paroi de l'abdomen est ouverte par une incision, l'utérus est atteint directement, les fibromes sont retirés et la paroi de l'utérus est suturée. Le tissu retiré est envoyé en anatomopathologie.
Quelle est la différence entre la myomectomie et l'hystérectomie ?
Lors d'une myomectomie, seuls les fibromes sont retirés ; l'utérus et la possibilité d'une grossesse sont conservés. Lors d'une hystérectomie, l'utérus lui-même est retiré ; les règles s'arrêtent et la grossesse n'est plus possible. Chez les personnes qui ne souhaitent pas d'enfant, l'hystérectomie peut aussi être discutée comme une option. Chez une personne ayant un fibrome, si les options médicamenteuses sont insuffisantes ou ne sont pas acceptées, il est recommandé d'évaluer ensemble la myomectomie et l'hystérectomie.
Dans quels cas la voie ouverte est-elle envisagée ?
La myomectomie par voie abdominale est une alternative à l'hystérectomie chez une personne qui souhaite conserver son utérus et qui a un fibrome symptomatique ; la voie ouverte ou la voie fermée est choisie selon la taille, le nombre et l'emplacement du fibrome, l'expérience du chirurgien et votre préférence. La voie ouverte peut être privilégiée dans les cas suivants :
- Le fibrome est volumineux ou nombreux
- Le fibrome se trouve à un endroit difficile d'accès, comme le col de l'utérus ou le ligament large qui soutient l'utérus
- Des adhérences importantes sont attendues dans l'abdomen
- La voie ouverte est jugée plus adaptée d'après l'évaluation du chirurgien et les moyens disponibles
Certains fibromes qui se développent vers la cavité de l'utérus peuvent, eux, être retirés sans incision abdominale, en passant par le col de l'utérus. La voie adaptée est décidée d'après l'examen et les résultats de l'imagerie.
Que fait-on avant l'opération ?
Avant l'opération, le nombre de vos fibromes, leur taille et leur emplacement dans l'utérus sont déterminés par échographie et, si nécessaire, par imagerie par résonance magnétique (IRM). Comme des règles abondantes peuvent provoquer une anémie, vos valeurs sanguines sont contrôlées ; si vous avez une anémie, l'objectif est qu'elle soit traitée avant l'opération et, si nécessaire, que du sang soit préparé. Une évaluation anesthésique est également réalisée ; vous devez informer votre médecin des médicaments que vous prenez régulièrement, de vos allergies et des opérations abdominales que vous avez eues. L'équipe chirurgicale vous donne les consignes concernant le jeûne et l'arrêt de certains médicaments.
Comment l'opération se déroule-t-elle ?
Le type d'anesthésie est déterminé par l'équipe chirurgicale et anesthésique. L'incision est le plus souvent pratiquée dans le bas-ventre, horizontalement, près de la ligne du bikini ; cette incision peut être utilisée même pour des utérus volumineux. Si l'utérus remonte jusqu'au haut de l'abdomen, si des adhérences importantes sont attendues ou si l'accès à la paroi de l'abdomen est difficile, une incision verticale médiane peut être nécessaire.
Le fibrome est retiré par une incision pratiquée dans la paroi de l'utérus. La cavité laissée par le fibrome est suturée en plusieurs couches selon la profondeur, de façon à ne laisser aucun espace vide ; on évite les points qui traversent la cavité interne de l'utérus ainsi que la cautérisation excessive du tissu. Diverses méthodes peuvent être utilisées pour réduire le saignement ; leur efficacité varie selon la méthode, et le choix est fait par l'équipe chirurgicale. L'intérieur de l'abdomen est lavé. L'utilisation de produits anti-adhérences peut être envisagée, mais il n'y a pas assez de données sur leur utilité ; l'essentiel est de manipuler les tissus avec douceur et de contrôler soigneusement le saignement. L'opération est réalisée par le Professeur associé Dr Nurettin Türktekin à l'hôpital Memorial Şişli.
Une autre méthode peut-elle être choisie à la place de la voie ouverte ?
Les fibromes peuvent être pris en charge par voie abdominale, ouverte ou fermée, et ceux qui font saillie dans l'utérus par une méthode sans incision. Il n'existe pas une seule méthode adaptée à tous les fibromes ; on ne peut pas non plus établir de classement général de supériorité entre les méthodes. Dans le choix, les caractéristiques du fibrome, vos symptômes, votre souhait de grossesse, l'expérience du chirurgien et votre préférence sont évalués ensemble. Dans la voie ouverte, l'incision est plus large et la récupération est généralement plus longue ; les problèmes de cicatrice font aussi partie des risques associés à cette méthode.
Quels sont les risques de la myomectomie par voie ouverte ?
Les principaux risques sont les suivants :
- Risques liés à l'anesthésie
- Saignement et besoin d'une transfusion sanguine
- Infection (de l'incision, des voies urinaires, du pelvis)
- Formation d'adhérences dans l'abdomen après l'opération
- Lésion des organes voisins (intestin, vessie, voies urinaires) ou des vaisseaux
- Ouverture de la cavité interne de l'utérus et adhérences qui en résultent
- Problèmes de cicatrisation au niveau de l'incision et hernie
- Formation de caillots dans les veines des jambes
- Réapparition de fibromes
- Rarement, besoin d'un geste supplémentaire non prévu
- Rarement, un résultat anatomopathologique inattendu
- Rupture de l'utérus lors d'une grossesse ultérieure ou situations nécessitant un suivi supplémentaire pendant la grossesse (rare)
La fréquence de ces risques varie selon la personne, les caractéristiques du fibrome et l'étendue de l'opération. Il est utile de demander à votre médecin, lors de l'entretien préopératoire, lesquels vous concernent.
Comment se déroule la récupération ?
Dans la chirurgie par voie ouverte, en raison de l'incision pratiquée dans la paroi de l'abdomen, la récupération est généralement plus longue que dans la méthode fermée. Certaines études ont constaté que la méthode fermée entraînait moins de douleur après l'opération et un séjour plus court à l'hôpital que la méthode par voie ouverte ; mais ces données sont anciennes. Cette différence est prise en compte lors du choix de la méthode. La durée de votre séjour à l'hôpital, les soins de l'incision et le moment de la reprise du travail, du sport et des rapports sexuels varient selon l'étendue de l'opération et votre situation ; l'équipe qui vous opère vous donne les consignes.
Une douleur et une sensibilité au niveau de l'incision, de légers saignements vaginaux (spotting) et de la fatigue font partie des symptômes habituels après l'opération. Votre résultat anatomopathologique vous est communiqué lors de la consultation de contrôle.
Comment se passent la grossesse, le mode d'accouchement et la récidive du fibrome après l'opération ?
Le moment où vous pourrez essayer de tomber enceinte après l'opération varie selon la profondeur du fibrome et l'étendue de la suture de l'utérus ; votre médecin vous indique ce délai. Après une myomectomie, une rupture de l'utérus pendant la grossesse est rare et, dans la plupart des rapports, elle est survenue avant le travail ; mais il n'existe pas de seuil précis et la qualité des données d'observation à ce sujet est limitée. Votre mode d'accouchement et son moment sont déterminés par votre obstétricien selon la profondeur de l'opération et selon que la cavité de l'utérus a été ouverte ou non ; c'est pourquoi il est important de communiquer vos antécédents opératoires à l'obstétricien qui suit votre grossesse.
La myomectomie retire seulement les fibromes existants ; elle n'empêche pas la formation de nouveaux fibromes. Comme l'utérus est conservé, de nouveaux fibromes peuvent se développer ; cette possibilité n'existe pas après une hystérectomie. C'est pourquoi des contrôles réguliers sont recommandés après l'opération.
Questions fréquentes
Si le fibrome est volumineux, l'utérus est-il obligatoirement retiré ?
Non. La taille seule ne détermine pas la décision d'hystérectomie ; vos symptômes, votre souhait de grossesse, le nombre et l'emplacement des fibromes sont évalués ensemble. Une myomectomie peut aussi être envisagée en cas de fibrome volumineux ou de fibromes nombreux, mais cela peut augmenter la difficulté et le risque de l'opération.
Quelle est la différence entre la myomectomie ouverte et la myomectomie fermée ?
Dans la méthode par voie ouverte, la paroi de votre abdomen est ouverte par une incision ; dans la méthode fermée (laparoscopique), on pénètre dans l'abdomen par quelques petites ouvertures. La méthode choisie est déterminée selon les caractéristiques du fibrome, votre souhait de grossesse, l'expérience du chirurgien et votre préférence ; aucune méthode n'a une supériorité générale pour tous les fibromes. Dans la méthode par voie ouverte, l'incision est plus large, la récupération est généralement plus longue et les problèmes de cicatrice font partie des risques associés à cette méthode.
Comment retire-t-on les fibromes qui se développent vers l'intérieur de l'utérus ?
Certains fibromes qui se développent vers la cavité de l'utérus peuvent être retirés sans incision abdominale, en passant par le col de l'utérus. La voie qui vous convient est décidée d'après l'examen et les résultats de l'imagerie.
Quels examens sont réalisés avant l'opération ?
Le nombre de vos fibromes, leur taille et leur emplacement dans l'utérus sont déterminés par échographie et, si nécessaire, par IRM. Comme des règles abondantes peuvent provoquer une anémie, vos valeurs sanguines sont contrôlées ; si vous avez une anémie, l'objectif est qu'elle soit traitée avant l'opération. Une évaluation anesthésique est également réalisée ; vous devez informer votre médecin des médicaments que vous prenez régulièrement, de vos allergies et des opérations abdominales que vous avez eues.
Une transfusion sanguine est-elle nécessaire pendant l'opération ?
Il est difficile de le prévoir avant l'opération. Dans un nombre limité d'études rétrospectives, il a été rapporté que le besoin de transfusion sanguine était plus élevé avec la voie ouverte qu'avec la méthode fermée ; un utérus volumineux, de nombreux fibromes et une incision médiane (verticale) ont aussi été associés à davantage de complications. Ces données ne permettent pas de conclusion définitive. C'est pourquoi il est important que votre anémie soit traitée avant l'opération et que, si nécessaire, du sang soit préparé à l'avance.
L'utérus peut-il devoir être retiré pendant l'opération ?
Rarement, par exemple lorsque le saignement ne peut pas être contrôlé, le retrait de l'utérus peut être envisagé. Cette possibilité doit être abordée avec vous lors de l'entretien de consentement avant l'opération ; votre préférence à ce sujet doit être connue à l'avance.
Que signifie un résultat anatomopathologique inattendu ?
Le tissu de fibrome retiré est examiné. Rarement, un résultat différent peut être trouvé dans un tissu attendu comme bénin. Dans ce cas, c'est votre médecin qui décide, d'après le rapport d'anatomopathologie, si une évaluation et un traitement supplémentaires sont nécessaires.
Combien de temps dure la récupération après une opération par voie ouverte ?
Dans la chirurgie par voie ouverte, en raison de l'incision pratiquée dans la paroi de l'abdomen, la récupération est généralement plus longue que dans la méthode fermée. La durée de votre séjour à l'hôpital, les soins de l'incision et le moment de la reprise du travail, du sport et des rapports sexuels varient selon l'étendue de l'opération et votre situation ; l'équipe qui vous opère vous donne les consignes.
Quand puis-je commencer à essayer de tomber enceinte après l'opération ?
Ce délai varie selon la profondeur du fibrome et l'étendue de la suture de l'utérus ; votre médecin vous l'indique. Il est important de ne pas commencer à essayer trop tôt de votre propre initiative.
Comment le mode d'accouchement est-il déterminé après une myomectomie ?
Votre mode d'accouchement et son moment sont déterminés par votre obstétricien selon la profondeur de l'opération et selon que la cavité de l'utérus a été ouverte ou non ; c'est pourquoi il est important de communiquer vos antécédents opératoires à l'obstétricien qui suit votre grossesse.
Des fibromes peuvent-ils réapparaître après une myomectomie ?
Oui, c'est possible. La myomectomie retire seulement les fibromes existants ; elle n'empêche pas la formation de nouveaux fibromes. Comme l'utérus est conservé, de nouveaux fibromes peuvent se développer ; cette possibilité n'existe pas après une hystérectomie. C'est pourquoi des contrôles réguliers sont recommandés après l'opération.
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