Insuffisance cervicale et risque d'accouchement prématuré : quand le cerclage est-il envisagé ?

L'insuffisance cervicale est un diagnostic clinique sans limites nettes, associé à un ramollissement et un raccourcissement du col de l'utérus, ou à son ouverture, avant la fin de la grossesse ; elle est liée au risque de fausse couche tardive ou d'accouchement prématuré. Chez les personnes ayant eu, lors d'une grossesse précédente, une fausse couche tardive ou un accouchement prématuré, le col de l'utérus peut être évalué par échographie ; le médecin examine, selon la personne, des options telles que la surveillance, un traitement médicamenteux ou un cerclage (point de suture sur le col).

À quoi sert le col de l'utérus pendant la grossesse ?

Le col de l'utérus (cervix) reste en général fermé tout au long de la grossesse et aide ainsi à maintenir le bébé dans l'utérus.

Pourquoi l'insuffisance cervicale est-elle considérée comme un diagnostic sans limites nettes ?

L'insuffisance cervicale est un diagnostic clinique dont les limites ne peuvent pas être clairement tracées, et il est en général posé chez les personnes ayant des antécédents de fausse couche tardive ou d'accouchement prématuré. La solidité du col n'est pas considérée comme deux catégories distinctes, mais comme un continuum. Le mot « insuffisance » ne décrit pas un défaut chez la personne ou dans l'utérus ; c'est une dénomination médicale qui décrit la difficulté du col à porter la grossesse.

Le col de l'utérus est-il la seule cause d'accouchement prématuré ?

La plupart des accouchements qui ont lieu avant la fin de la grossesse débutent spontanément ; une partie correspond à un accouchement déclenché précocement pour raison médicale ou à une césarienne. Les grossesses multiples, les infections, le diabète et l'hypertension sont associés à l'accouchement prématuré, mais dans de nombreux cas aucune cause n'est trouvée. Le col de l'utérus n'est qu'un des facteurs pouvant conduire à un accouchement prématuré. L'absence de cause identifiée ne signifie pas que quelqu'un en soit responsable.

Parmi les signes de travail prématuré figurent des durcissements ou des contractions régulières, une douleur semblable à une douleur de règles, un écoulement de liquide par le vagin et un mal de dos inhabituel ; en cas de changement dans les mouvements du bébé, vous devez aussi contacter votre équipe de santé. Si l'un de ces signes est remarqué, vous devez contacter sans attendre un professionnel de santé. Si l'un de ces signes est présent et que vous n'êtes pas sûr(e) de la catégorie dans laquelle vous vous trouvez, choisissez le côté urgence et consultez sans attendre.

Chez qui le risque peut-il augmenter ?

Parmi les facteurs de risque figurent : avoir déjà eu une fausse couche tardive ou un accouchement prématuré, une rupture prématurée des membranes lors d'une grossesse précédente, une lésion du col due à une intervention ou à une chirurgie antérieure sur le col, une différence de structure de l'utérus ou une cicatrice, un cerclage déjà réalisé, une grossesse multiple et un col court constaté à l'échographie. La présence d'un facteur de risque ne signifie pas qu'un accouchement prématuré aura lieu.

Comment le col de l'utérus est-il évalué ?

Chez les personnes à risque, la longueur du col peut être mesurée par échographie par voie vaginale au milieu de la grossesse. C'est votre médecin qui détermine à qui, quand et combien de fois la mesure sera faite. Le résultat ne suffit pas à lui seul pour décider ; il est interprété avec vos antécédents et les autres constatations, et la nécessité d'un traitement protecteur est évaluée en conséquence.

Quelles options sont discutées si le col est court ?

Lorsque votre col est court à l'échographie, les options comprennent le cerclage, un traitement médicamenteux administré par voie vaginale et une surveillance rapprochée. L'option qui convient varie selon vos antécédents, les constatations de l'échographie et l'état de votre grossesse. Il n'existe pas de données suffisantes pour comparer le cerclage au traitement médicamenteux ; la supériorité de l'un sur l'autre n'a pas été démontrée.

Qu'est-ce que le cerclage et à qui peut-il être recommandé ?

Le cerclage est un point de suture placé autour du col de l'utérus ; il est le plus souvent réalisé par voie vaginale, plus rarement par voie abdominale. Le cerclage est envisagé dans les situations suivantes : si vous avez des antécédents tels qu'une fausse couche tardive ou un accouchement prématuré ; si votre col est court à l'échographie ; si votre col a commencé à s'ouvrir (cerclage en urgence ou de sauvetage ; dans ce cas, les risques sont plus élevés et la probabilité d'un bénéfice est plus faible). Lorsque la suture ne peut pas être faite par voie vaginale ou que la suture précédente a été insuffisante, un cerclage par voie abdominale peut être envisagé. En présence de signes d'infection, de saignement, de contractions ou d'ouverture des membranes, le cerclage n'est généralement pas recommandé.

Comment le cerclage est-il réalisé et quels sont ses risques ?

L'intervention se déroule au bloc opératoire, sous rachianesthésie ou anesthésie générale, et dure peu de temps ; la plupart des personnes sortent le jour même ou le lendemain. Parmi les risques figurent le saignement, l'infection, une lésion de la vessie ou du col de l'utérus, une rupture prématurée des membranes, l'impossibilité de placer la suture et l'inefficacité de l'intervention ; malgré l'intervention, un accouchement prématuré ou une fausse couche tardive peuvent survenir. Si le travail commence alors que la suture est en place, le col de l'utérus peut être lésé.

Que montrent les recherches sur le bénéfice du cerclage ?

Les recherches étudient l'effet du cerclage chez les personnes à risque élevé d'accouchement prématuré lors d'une grossesse unique. Selon les résultats, le cerclage peut réduire la probabilité d'accouchement prématuré ; la probabilité de fièvre et de césarienne peut en revanche augmenter. Aucune différence nette n'a pu être démontrée en ce qui concerne les maladies néonatales graves et la sortie du bébé en bonne santé. C'est pourquoi l'option qui convient est déterminée non pas uniquement d'après les résultats moyens, mais selon la situation de la personne. Il n'existe pas non plus encore de consensus sur la technique la plus adaptée et le moment le plus approprié pour la suture.

Comment le suivi et le retrait de la suture sont-ils planifiés après un cerclage ?

Après un cerclage, suivez les consignes de sortie données par votre médecin. La suture est généralement retirée vers la fin de la grossesse, au début du travail ou lors d'une césarienne programmée ; si les membranes s'ouvrent sans travail, la suture est le plus souvent retirée en raison du risque d'infection. Lors d'une grossesse ultérieure, un cerclage peut être de nouveau recommandé.

Comment pouvez-vous vous aider vous-même ?

• Ne manquez pas les contrôles prévus ni les mesures du col.
• Signalez sans retard les nouveaux symptômes à l'équipe de santé.
• Venez au rendez-vous avec votre liste de questions.
• Parlez à l'équipe de santé de l'anxiété ou du moral bas liés à votre expérience précédente de perte ou d'accouchement prématuré.
• Au lieu de décider par vous-même de votre niveau d'activité, de vos compléments et de vos médicaments, suivez les recommandations personnalisées de votre médecin.

Comment vous préparer à la discussion avec votre médecin ?

• Demandez comment vos antécédents de grossesse influencent le suivi de cette grossesse.
• Renseignez-vous sur le moment et la manière dont votre col sera mesuré.
• Discutez de la raison pour laquelle, dans votre cas, la surveillance, le traitement médicamenteux ou le cerclage est évoqué.
• Si un cerclage est recommandé, demandez le type d'intervention, les options d'anesthésie et les risques possibles.
• Renseignez-vous sur les consignes à suivre après la sortie et sur les symptômes pour lesquels vous devez consulter sans attendre.