Polype, fibrome, septum, adhérences et adénomyose : quel effet sur l'implantation en FIV ? La chirurgie est-elle automatique et que disent les preuves ?
Dans la relation entre problèmes intra-utérins et fécondation in vitro (FIV), toutes les anomalies n'ont pas le même poids : certaines peuvent influencer l'implantation de l'embryon, mais, pour la plupart, les preuves que la chirurgie améliore le résultat de la FIV sont limitées. C'est pourquoi la découverte d'une anomalie dans l'utérus n'impose pas automatiquement une opération ; le type d'anomalie, sa localisation, les symptômes et, le cas échéant, les résultats des traitements précédents sont évalués ensemble. Les informations ci-dessous donnent un cadre général et ne remplacent pas un diagnostic ou une recommandation de traitement personnalisés.
Pourquoi évalue-t-on l'utérus avant une FIV ?
En FIV, l'embryon, formé au laboratoire, est placé dans l'utérus où il tente de s'implanter. La forme de la cavité utérine et sa paroi interne offrent un environnement important pour cette étape. C'est pourquoi, avant de commencer le traitement, on recherche s'il existe dans l'utérus une anomalie structurelle susceptible d'empêcher l'implantation de l'embryon. La découverte d'une anomalie ne signifie pas que le traitement ne peut pas être réalisé ; le plus souvent, elle influence seulement la façon dont le plan est établi.
Comment la cavité utérine est-elle évaluée avant une FIV ?
Pour l'utérus, la première étape est généralement l'échographie transvaginale. Pour l'évaluation d'une infertilité inexpliquée, les recommandations actuelles indiquent qu'aucune évaluation supplémentaire n'est nécessaire si la cavité est normale à l'échographie, et préconisent l'échographie tridimensionnelle si possible. Quant à l'hystéroscopie à visée de dépistage avant une FIV, les recommandations actuelles ne préconisent pas son usage systématique ; elles indiquent qu'elle peut être envisagée en cas d'échecs d'implantation répétés. Lorsque l'échographie montre un aspect suspect, on peut avoir recours à une échographie avec sérum physiologique, à une hystérosalpingographie (« film de l'utérus ») ou à une hystéroscopie. C'est votre médecin qui détermine quelle méthode choisir dans quelle situation.
Comment les problèmes intra-utérins influencent-ils la FIV ?
L'effet des problèmes intra-utérins sur la FIV varie selon le type et la localisation du problème ; le niveau de preuve diffère aussi pour chacun.
Polype
Le polype, petite saillie de la paroi interne de l'utérus, peut influencer la zone où l'embryon s'implantera. C'est pourquoi il est souvent évoqué avant une FIV ; toutefois, il n'a pas été démontré que le retrait de chaque polype détecté améliore les résultats. Les symptômes liés au polype, sa taille et son emplacement, ainsi que les échecs précédents, sont les éléments que le médecin prend en compte pour décider.
Fibrome
L'effet du fibrome dépend surtout de sa localisation. Pour les fibromes qui déforment la cavité utérine, la chirurgie est en général une option dont on discute. Pour les fibromes qui ne déforment pas la cavité, les preuves que leur retrait améliore le résultat de la FIV sont insuffisantes. C'est pourquoi toutes les personnes ayant un fibrome ne sont pas opérées ; le médecin décide en tenant compte de l'emplacement et de la taille du fibrome ainsi que des symptômes.
Septum et adhérences
Le septum est une structure congénitale qui divise la cavité utérine ; les adhérences se forment quand la paroi interne de l'utérus se colle sur elle-même. Selon les recommandations actuelles, chez les personnes qui ont un septum et des pertes de grossesse répétées, l'incision hystéroscopique peut être envisagée comme option par décision commune du médecin et de la patiente ; mais les données à ce sujet sont contradictoires. L'effet des adhérences sur le résultat de la FIV dépend en grande partie de leur gravité. Lorsqu'un traitement est nécessaire, il est généralement réalisé par hystéroscopie.
Adénomyose
On pense que l'adénomyose peut influencer défavorablement les résultats de grossesse en FIV ; mais les données montrant que le traitement augmente la probabilité de naissance vivante sont limitées. La préparation à mettre en place avant la FIV est planifiée avec votre médecin selon votre âge, vos symptômes et vos antécédents de traitement.
Une situation extérieure à l'utérus : l'hydrosalpinx
L'accumulation de liquide dans une trompe (hydrosalpinx) peut influencer l'environnement intra-utérin, bien qu'elle soit située en dehors de l'utérus. Retirer la trompe atteinte avant la FIV peut augmenter la probabilité de grossesse ; c'est votre médecin qui décide si cela est nécessaire.
Traiter d'abord, ou passer directement à la FIV ?
Cette question n'a pas de réponse unique. Si une anomalie déforme nettement la cavité utérine, sa correction avant le transfert d'embryon est discutée. Si l'anomalie ne déforme pas la cavité ou si son effet est incertain, l'opération n'est pas obligatoire ; une intervention inutile peut comporter ses propres risques. D'un autre côté, attendre longtemps une opération peut faire perdre du temps, notamment lorsque l'âge avance. La décision n'est donc pas prise selon un critère unique, mais de manière individuelle, selon l'âge, les résultats des traitements précédents et la localisation de l'anomalie.
Si un acte intra-utérin a été réalisé, le moment où l'on passe au transfert est déterminé par le médecin selon l'achèvement de la cicatrisation. Lors de l'utilisation de médicaments hormonaux, une coagulation (caillot) peut survenir, bien que rarement. Après l'acte, de légères crampes et de légers saignements (spotting) sont habituels. Chez les personnes chez qui une anomalie a été détectée, congeler les embryons et reporter le transfert est aussi une option dont on discute avec le médecin.
Comment l'utérus est-il évalué en cas d'échecs d'implantation répétés ?
Si, malgré des embryons de bonne qualité, aucune grossesse ne survient lors de transferts répétés, le médecin peut rechercher les causes, et cette recherche peut inclure une nouvelle évaluation de la cavité utérine. Le but n'est pas de faire réaliser de nombreux tests pour chercher une anomalie, mais de pratiquer une évaluation limitée et ciblée, avec une justification raisonnable.
Quelles sont les limites des preuves, et pourquoi ne faut-il pas utiliser de formulations catégoriques ?
Une partie des preuves sur la relation entre les anomalies intra-utérines et le résultat de la FIV est limitée et mitigée. Il est donc difficile de dire que des affirmations catégoriques telles que « cette anomalie empêche la grossesse » ou « cette anomalie n'a pas d'importance » sont étayées par les preuves. Un utérus d'aspect normal n'est pas non plus une garantie que l'embryon s'implantera.
Questions fréquentes
Toutes les anomalies détectées dans l'utérus influencent-elles de la même façon le résultat de la FIV ?
Non. Certaines anomalies peuvent influencer l'implantation de l'embryon, mais, pour la plupart, les preuves que la chirurgie améliore le résultat de la FIV sont limitées. Le type d'anomalie, sa localisation, les symptômes et, le cas échéant, les résultats des traitements précédents sont évalués ensemble.
Une hystéroscopie est-elle réalisée chez tout le monde avant une FIV ?
Non. L'usage systématique de l'hystéroscopie à visée de dépistage avant une FIV n'est pas recommandé ; elle peut être envisagée en cas d'échecs d'implantation répétés. La première étape est généralement l'échographie transvaginale ; lorsque l'échographie montre un aspect suspect, on peut avoir recours à une échographie avec sérum physiologique, à une hystérosalpingographie (« film de l'utérus ») ou à une hystéroscopie.
Quelle est la différence entre l'échographie de l'utérus et l'hystéroscopie ?
L'échographie est la méthode qui image la cavité utérine par le vagin et à laquelle on recourt généralement en premier. Dans l'hystéroscopie, l'intérieur de l'utérus est observé directement grâce à une caméra fine ; elle est donc plus invasive et, si nécessaire, une intervention peut aussi être réalisée au cours du même acte. L'aspect à l'échographie et les antécédents déterminent laquelle est nécessaire.
Si un polype ou un fibrome est détecté dans l'utérus, l'opération est-elle obligatoire ?
Non. Il n'a pas été démontré que le retrait de chaque polype détecté améliore les résultats ; les symptômes liés au polype, sa taille et son emplacement, ainsi que les échecs précédents, influencent la décision. Pour le fibrome aussi, l'effet dépend surtout de sa localisation : pour les fibromes qui ne déforment pas la cavité utérine, les preuves que leur retrait améliore le résultat de la FIV sont insuffisantes.
Si une opération du septum est réalisée, la réussite de la FIV est-elle garantie ?
Non. Chez les personnes qui ont un septum et des pertes de grossesse répétées, l'incision hystéroscopique peut être envisagée comme option par décision commune du médecin et de la patiente ; mais les données à ce sujet sont contradictoires. L'effet des adhérences dépend aussi en grande partie de leur gravité.
Une FIV est-elle possible en cas d'adénomyose ?
Oui, le diagnostic à lui seul n'empêche pas le traitement. L'important est de savoir quelle préparation sera planifiée, en tenant compte de votre âge, de vos symptômes et des résultats de vos traitements précédents. On pense que l'adénomyose peut influencer défavorablement les résultats de grossesse, mais les données montrant que le traitement augmente la probabilité de naissance vivante sont limitées.
Pourquoi l'hydrosalpinx (accumulation de liquide dans la trompe) est-il évalué avant une FIV ?
Bien que l'hydrosalpinx soit situé en dehors de l'utérus, il peut influencer l'environnement intra-utérin. Retirer la trompe atteinte avant la FIV peut augmenter la probabilité de grossesse ; c'est votre médecin qui décide si cela est nécessaire.
Si un acte intra-utérin a été réalisé, le transfert d'embryon se fait-il tout de suite ?
Non. Le moment où l'on passe au transfert est déterminé par le médecin selon l'achèvement de la cicatrisation. Chez les personnes chez qui une anomalie a été détectée, congeler les embryons et reporter le transfert est aussi une option dont on discute avec le médecin.
Est-il normal d'avoir de légères crampes ou de légers saignements après l'acte ?
Oui, après l'acte, de légères crampes et de légers saignements (spotting) sont habituels. Lors de l'utilisation de médicaments hormonaux, une coagulation (caillot) peut survenir, bien que rarement ; ce type de situation doit être signalé à votre médecin.
Si aucune grossesse ne survient malgré des embryons de bonne qualité, l'utérus est-il examiné de nouveau ?
Oui, le médecin peut rechercher les causes, et cette recherche peut inclure une nouvelle évaluation de la cavité utérine. Le but n'est pas de faire réaliser de nombreux tests pour chercher une anomalie, mais de pratiquer une évaluation limitée et ciblée, avec une justification raisonnable.
L'absence de problème détecté dans l'utérus signifie-t-elle que la grossesse est certaine ?
Non. Une partie des preuves sur la relation entre les anomalies intra-utérines et le résultat de la FIV est limitée et mitigée. Un utérus d'aspect normal n'est pas une garantie que l'embryon s'implantera.
Quels documents dois-je apporter lorsque je consulte le médecin ?
Apporter les comptes rendus des échographies, HSG ou hystéroscopies déjà réalisées, un résumé de vos tentatives de FIV et de vos transferts d'embryon précédents, les opérations que vous avez subies et les médicaments que vous prenez facilite l'évaluation.
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