Infertilité masculine : causes, déroulement du bilan et options de traitement

L'infertilité masculine désigne la situation où, chez un couple qui n'obtient pas de grossesse malgré des rapports réguliers non protégés, un facteur lié à l'homme joue un rôle. Le retard d'une grossesse n'est le plus souvent pas le problème d'une seule personne ; l'infertilité est abordée comme un problème de couple, et le bilan concerne les deux partenaires ensemble. La part masculine est en cause dans une proportion importante des couples infertiles. Les informations ci-dessous donnent un cadre général ; elles ne remplacent pas un diagnostic ou une recommandation de traitement personnalisés.

Qu'est-ce que l'infertilité masculine ?

Dans l'infertilité masculine, la production des spermatozoïdes, leur transport ou leur capacité à féconder est perturbé à un ou plusieurs niveaux. Il s'agit moins du nom d'une maladie que d'une conséquence ; des causes très diverses peuvent se trouver derrière. Chez certains hommes, les examens retrouvent une seule cause, chez d'autres plusieurs facteurs coexistent, et chez beaucoup d'entre eux aucune cause n'est trouvée. L'absence de cause identifiée ne signifie pas qu'il n'y a pas de problème ; elle indique seulement qu'il n'est pas expliqué par les tests actuels. Lors du diagnostic et du choix du traitement, ce qui compte n'est pas la question « de qui est le problème », mais la façon dont le couple avance ensemble ; la charge émotionnelle du parcours est réelle pour les deux partenaires, et il est approprié de demander un soutien psychologique si nécessaire.

Quelles sont les causes de l'infertilité masculine ?

Les causes de l'infertilité masculine sont très variées. Les principaux groupes sont : les facteurs congénitaux ou génétiques ; les causes anatomiques comme la varicocèle, des antécédents de testicule non descendu, une obstruction des voies spermatiques ou l'absence congénitale du canal déférent ; les troubles hormonaux ; les problèmes de fonction sexuelle et d'éjaculation ; les facteurs liés au système immunitaire ; les infections de l'appareil génital ; le cancer et ses traitements ; certains médicaments et les expositions toxiques. Les facteurs liés au mode de vie et l'âge paternel avancé peuvent aussi y contribuer. L'examen et les tests montrent lequel de ces groupes est en cause ; l'évaluation détaillée et la voie de traitement diffèrent pour chaque cause.

Comment le bilan est-il réalisé ?

Selon les recommandations actuelles, le bilan de l'homme commence en même temps que celui de la femme. L'examen de l'homme et le spermogramme sont réalisés sans attendre le résultat du bilan de la femme ; le bilan de la femme se poursuit lui aussi sans attendre le résultat du spermogramme. Cette simultanéité évite une perte de temps inutile. La rapidité du bilan est déterminée par l'âge du couple, la durée des tentatives de grossesse et les antécédents ; plus l'âge de la femme avance, plus il devient important de consulter tôt.

Qu'évalue-t-on lors de l'entretien et de l'examen ?

Votre médecin vous interroge sur les infections que vous avez eues, vos antécédents testiculaires dans l'enfance, vos opérations, vos maladies chroniques, les médicaments que vous prenez, votre fonction sexuelle et vos habitudes de vie. Lors de l'examen, on regarde l'état de vos testicules et de vos voies spermatiques, et on recherche une varicocèle. L'utilisation de stéroïdes anabolisants ou de préparations de testostérone pouvant freiner la production de spermatozoïdes, vous devez en informer votre médecin ; au lieu de commencer ou d'arrêter des médicaments de votre propre initiative, vous devez prendre cette décision avec votre médecin.

Que montre le spermogramme ?

Le spermogramme est le premier test et le test de base du bilan de l'homme ; il est réalisé selon une méthode de laboratoire standard. À lui seul, il ne montre pas avec certitude si vous êtes infertile ; c'est pourquoi le résultat est lu avec les antécédents et l'examen. Un résultat normal ne rend pas non plus inutile le bilan du côté de la femme. C'est votre médecin qui décide de la façon d'interpréter les résultats et de la nécessité éventuelle de les répéter.

Quand des examens complémentaires interviennent-ils ?

Les examens complémentaires ne sont pas un ensemble appliqué à tout le monde ; ils sont choisis selon le résultat du spermogramme et les constatations de l'examen. Si votre nombre de spermatozoïdes est très bas ou si aucun spermatozoïde n'est vu, des dosages hormonaux (FSH, LH, testostérone) sont recommandés ; chez les couples dont le spermogramme est normal, en revanche, un dosage hormonal systématique n'est pas recommandé. Dans les cas sévères où le nombre de spermatozoïdes est très faible ou nul, un examen génétique est envisagé. Comme une constatation génétique peut être transmise à l'enfant, le conseil génétique est important. L'échographie scrotale est recommandée chez les hommes infertiles en raison du risque de cancer du testicule ; en cas d'infertilité inexpliquée avec un spermogramme normal, en revanche, une imagerie systématique des testicules n'est pas recommandée. C'est votre médecin qui décide de réaliser ou non une imagerie selon les constatations de l'examen et le résultat du spermogramme. Si vous remarquez depuis peu une induration ou une masse dans un testicule, vous devez la faire évaluer sans attendre.

Quelles sont les options de traitement ?

Le traitement est déterminé selon la cause trouvée et la situation du couple ; l'âge de la femme et les résultats de son bilan influencent aussi la voie suivie. Le plus souvent, plutôt qu'une méthode unique, les ajustements du mode de vie, le traitement dirigé contre la cause et, si nécessaire, les techniques de procréation médicalement assistée sont envisagés l'un après l'autre ou ensemble.

Pourquoi recommande-t-on des ajustements du mode de vie ?

Les recommandations actuelles indiquent les ajustements du mode de vie à faible coût (alimentation, alcool, tabac, activité physique, poids corporel), avant et pendant le traitement, comme une recommandation non catégorique. Comme l'obésité, la sédentarité, le tabac et l'excès d'alcool sont connus pour nuire à la qualité des spermatozoïdes, un conseil et des changements sont recommandés dans ces domaines. Si vous utilisez des stéroïdes anabolisants, vous devez les arrêter, et la récupération de votre production de spermatozoïdes est planifiée sous surveillance médicale.

Comment le traitement dirigé contre la cause est-il déterminé ?

Si une cause est trouvée, le traitement est planifié en fonction d'elle. En cas de déficit hormonal qui déclenche la spermatogenèse, un traitement hormonal peut entrer en jeu ; en cas d'obstruction des voies spermatiques, une réparation microchirurgicale ou un prélèvement chirurgical de spermatozoïdes. Pour la varicocèle, la décision est prise au cas par cas : en cas de varicocèle clinique, surtout si les paramètres du sperme sont anormaux, une opération ou un traitement radiologique peut être préféré à l'attente ; mais si votre spermogramme est normal, ou si votre varicocèle est trop petite pour être détectée à l'examen, le traitement n'est pas recommandé. Autrement dit, toute varicocèle n'est pas opérée. Vous devez discuter des risques et des bénéfices de l'acte avec votre médecin. Les traitements médicamenteux qui ne visent pas la cause reposent sur des données limitées en cas d'infertilité idiopathique (lorsqu'aucune cause n'est trouvée).

Quand les techniques de procréation médicalement assistée interviennent-elles ?

Si la cause ne peut pas être supprimée ou si aucune grossesse ne survient malgré le traitement, les techniques de procréation médicalement assistée entrent en jeu. Parmi ces options figurent l'insémination, où des spermatozoïdes préparés sont déposés dans l'utérus au moment de l'ovulation, la fécondation in vitro (FIV) et l'injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI), où un seul spermatozoïde est introduit directement dans l'ovocyte. Si votre sperme ne contient pas de spermatozoïdes ou en contient très peu, les spermatozoïdes peuvent être obtenus par des méthodes chirurgicales, à partir du testicule ou des voies spermatiques. Votre médecin décide de la méthode adaptée selon les résultats concernant les spermatozoïdes, l'âge de la femme et les résultats du bilan réalisé chez la femme.

Quels sont les domaines où les preuves ne sont pas claires ?

Pour certaines pratiques, les preuves sont insuffisantes, ou les recommandations varient selon le groupe visé. Les compléments antioxydants en font partie : les recommandations actuelles n'ont pas de recommandation ferme sur ce sujet ; leur usage systématique n'est pas recommandé en cas d'infertilité masculine idiopathique, et un antioxydant supplémentaire n'est très probablement pas recommandé chez les hommes en cours de traitement. Le test de fragmentation de l'ADN des spermatozoïdes est lui aussi discuté : il peut être recommandé en cas de pertes de grossesse répétées, d'échec d'un traitement de procréation médicalement assistée ou d'infertilité inexpliquée, mais pas lorsque votre spermogramme est normal, ni de façon systématique. Ce test n'est pas un examen systématique ; c'est votre médecin qui décide dans des situations choisies. Vous devez rester prudent face aux promesses de produits à base de plantes et de compléments sans source.

L'infertilité masculine est-elle liée à la santé générale ?

Oui, elle peut l'être parfois. Un problème de spermatozoïdes peut parfois être le premier signe d'une situation liée à la santé générale de l'organisme. Les recommandations actuelles préconisent d'offrir aux hommes infertiles et à ceux dont les paramètres du sperme sont anormaux un conseil sur les problèmes de santé générale qui peuvent s'y associer. C'est pourquoi le bilan ne se limite pas à la question « y a-t-il un problème de spermatozoïdes » ; l'équilibre hormonal, les situations génétiques et la santé des testicules sont également passés en revue. Si l'âge de la femme avance, reporter le bilan de l'homme peut allonger la durée totale du parcours du couple.