Faible réponse ovarienne : définition, prévision et stratégie de stimulation en FIV. Peu d'ovocytes, concepts de Bologne et de POSEIDON expliqués.
La faible réponse ovarienne est la situation dans laquelle, lors de la stimulation en fécondation in vitro (FIV), les ovaires développent moins d'ovocytes que prévu. Cette situation ne détermine pas à elle seule la probabilité de grossesse ; mais elle exige que le plan de stimulation soit établi selon votre situation et ajusté selon la réponse. Ces informations sont d'ordre général et ne remplacent pas une évaluation médicale individuelle.
Qu'est-ce que la faible réponse ovarienne ?
Lorsqu'on utilise des médicaments hormonaux qui stimulent les ovaires, le même nombre de follicules ne se développe pas chez chaque personne. Lorsque le nombre de follicules qui se développent reste inférieur à ce qui était attendu, on parle de faible réponse ovarienne. Les recommandations actuelles sur ce sujet préfèrent le terme « faible réponse » (low response) à celui de « mauvaise réponse » (poor response) employé auparavant ; le but est d'éviter que ce mot n'évoque inutilement une connotation négative sur le pronostic et la sécurité.
La faible réponse et la faible réserve ovarienne sont-elles la même chose ?
La réponse est un événement qui se produit pendant la stimulation ; la réserve est une notion qui décrit le stock d'ovocytes restant dans l'ovaire. Une faible réserve est l'une des causes fréquentes d'une faible réponse, mais pas la seule. Par ailleurs, chez une personne dont les tests de réserve paraissent bas, la réponse à la stimulation peut être meilleure que prévu ; l'inverse peut aussi s'observer. Les tests eux-mêmes et leur interprétation constituent un sujet à part.
Le développement de peu d'ovocytes montre-t-il que leur qualité est faible ?
Selon l'avis actuel sur ce sujet, les indicateurs de réserve prédisent bien le nombre d'ovocytes qui sortiront de la stimulation ; en revanche, leur pouvoir prédictif est faible pour la qualité des ovocytes et pour leur lien avec la grossesse ou la naissance vivante. Le développement d'un petit nombre d'ovocytes ne montre donc pas que la qualité de ces ovocytes est faible. L'âge a aussi un effet sur la qualité, et il est pris en compte avec l'âge lors de l'évaluation du résultat.
Que signifient les classifications de Bologne et de POSEIDON ?
Pour décrire dans un langage commun les personnes ayant une faible réponse, deux cadres sont fréquemment cités. Ce ne sont pas des documents de diagnostic ni des noms de maladies, mais des outils de classification.
Critères de Bologne. Il s'agit d'une tentative de standardisation de la faible réponse, issue en 2011 d'un consensus d'experts. Sa logique peut se résumer ainsi : la présence conjointe de plusieurs caractéristiques, comme un âge avancé ou un autre facteur de risque similaire, une faible réponse lors d'une stimulation précédente ou des tests de réserve bas, sert de base à la définition de la faible réponse. Ces critères ne traitent pas séparément le nombre et la qualité des ovocytes et peuvent regrouper dans un seul groupe des personnes aux caractéristiques très différentes ; c'est la critique la plus fréquente.
Classification POSEIDON. Ce cadre n'est pas une recommandation ; c'est une classification, proposée en 2016 par un groupe d'experts, fondée sur la notion de « faible pronostic ». Elle répartit en sous-groupes les personnes ayant une faible réponse en évaluant ensemble l'âge, les indicateurs de réserve et, le cas échéant, la réponse antérieure. Des critiques existent quant à sa validation avec des données de la vie réelle. Ce cadre est un langage d'aide dont les médecins se servent pour décrire la patiente.
Les deux cadres comportent des valeurs seuils ; mais ces seuils sont interprétés différemment d'une étude à l'autre et ne remplacent pas la décision individuelle. Quelle que soit la classification utilisée par le médecin, l'essentiel est que le plan soit établi à partir de vos données propres.
Comment la réponse est-elle prédite et suivie ?
Les recommandations actuelles sur ce sujet préconisent d'utiliser le compte des follicules antraux ou le dosage de l'AMH pour prédire la réponse à la stimulation. La prédiction indique une probabilité, elle ne comporte pas de certitude : la réponse prédite et la réponse obtenue peuvent différer. Une fois la stimulation commencée, la réponse est suivie par échographie et, si nécessaire, par des dosages hormonaux. La réponse obtenue est l'information la plus directe qui détermine la façon dont le médecin ajustera le plan au cours de ce cycle et des cycles suivants.
Comment votre plan médicamenteux est-il déterminé ?
Les personnes ayant une faible réponse ne forment pas un groupe uniforme ; leur âge, leurs indicateurs de réserve, leurs réponses antérieures et les problèmes associés sont différents. C'est pourquoi un plan médicamenteux unique ne convient pas à toutes. Votre médecin ajuste le type et la quantité des médicaments de stimulation selon un plan qu'il établit d'après vous et d'après les constatations du suivi. Les recommandations actuelles préconisent de ne pas dépasser une certaine quantité maximale de médicament chez les personnes dont une faible réponse est prévue ; autrement dit, augmenter continuellement la quantité n'est pas recommandé comme solution.
Le cycle naturel modifié convient-il à tout le monde ?
Les approches qui s'appuient sur le cycle propre du corps sont parfois évoquées. Selon les recommandations actuelles, le cycle naturel modifié n'est probablement pas recommandé systématiquement de préférence à la stimulation standard chez les personnes ayant une faible réponse ; mais ces personnes formant un groupe très varié, cette option peut être envisagée par le médecin lorsque la réserve est très basse. Autrement dit, cette approche n'est ni plus adaptée à tout le monde, ni inutile pour tout le monde.
Le cycle de traitement est-il annulé si la réponse est faible ?
Une faible réponse n'est pas considérée à elle seule comme un motif suffisant pour annuler le cycle. Lorsque, pendant la stimulation, la réponse s'avère inférieure à ce qui était attendu, la décision de poursuivre ou non est prise avec votre médecin, en discutant de vos attentes de grossesse. On ne peut pas dire à l'avance si la décision d'annuler ou de poursuivre est la bonne ; la décision est façonnée par vos conditions individuelles, votre âge et vos antécédents de cycles.
Comment votre âge influence-t-il l'interprétation d'une faible réponse ?
Avec l'âge, la faible réponse est plus fréquente et la qualité des ovocytes est aussi touchée. C'est pourquoi le même nombre d'ovocytes peut avoir une signification différente à des âges différents. L'âge est un facteur nettement plus fort que les tests de réserve pour prédire le résultat reproductif. Si votre âge avance, attendre avec des méthodes dont le soutien par les données est limité peut faire perdre du temps ; il est donc important d'établir le plan sans retard.
Des médicaments et compléments supplémentaires sont-ils recommandés en cas de faible réponse ?
Divers médicaments et compléments supplémentaires sont fréquemment proposés aux personnes ayant une faible réponse. Les recommandations actuelles ne préconisent pas l'usage de la DHEA chez les personnes ayant une faible réponse ; elles indiquent aussi que l'hormone de croissance et la testostérone ne sont probablement pas recommandées. Ces recommandations contre reposent le plus souvent sur des données insuffisantes, ce qui ne signifie pas qu'un dommage soit démontré ; elles peuvent changer avec de nouvelles études. Les évaluations actuelles ne recommandent pas non plus l'application systématique de la plupart des actes ajoutés à la FIV. Lorsque l'une de ces méthodes vous est proposée, il est approprié de demander à votre médecin sur quoi elle repose, ainsi que ses bénéfices et ses dommages.
Une grossesse est-elle possible avec peu d'ovocytes ?
Selon l'avis actuel sur ce sujet, les indicateurs de réserve ne déterminent pas la grossesse ni la naissance vivante indépendamment de l'âge ; le recueil d'un petit nombre d'ovocytes ne signifie donc pas que la probabilité de grossesse est terminée. La probabilité varie selon la personne et ne peut pas être exprimée par un chiffre général. Le nombre d'ovocytes compte autant que leur qualité, votre âge et l'environnement de votre utérus pour le résultat. Une AMH basse ou un faible nombre de follicules ne signifie pas « vous ne pourrez pas être enceinte », pas plus que « il n'y aura aucun problème ». Vous pouvez discuter de vos attentes et des étapes suivantes avec votre médecin après chaque cycle.
Que pouvez-vous faire si apprendre que peu d'ovocytes se sont développés est difficile pour vous ?
Recevoir pendant la stimulation la nouvelle « peu d'ovocytes » peut être une lourde déception après des semaines de préparation et d'attente. Se reprocher à soi-même ou à son partenaire est le plus souvent injustifié ; une partie des facteurs qui déterminent la réponse est liée à l'âge et à la biologie. Parler des attentes avec le médecin et, si nécessaire, consulter un professionnel de la santé mentale facilitent le parcours.
Le traitement comporte-t-il des risques même si la réponse est faible ?
Une réponse faible ne signifie pas que les risques liés à la stimulation ne se produiront pas. Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne (OHSS) et la coagulation (caillot) dans les vaisseaux sont possibles, bien que rares. Comme le transfert de plusieurs embryons augmente le risque de grossesse multiple, les recommandations actuelles préconisent le transfert d'un seul embryon quel que soit l'âge.
Questions fréquentes
Si peu d'ovocytes ont été obtenus au cycle précédent, en sera-t-il de même au suivant ?
La réponse précédente est une information importante dont votre médecin tient compte pour établir le plan, mais on ne peut pas dire à l'avance que la réponse sera la même au cycle suivant. Après le cycle, il est approprié de revoir le plan médicamenteux, la fréquence du suivi et les objectifs, et d'évaluer les résultats avec votre médecin.
Si je ne remplis pas les critères de Bologne, ne suis-je pas considérée comme ayant une faible réponse ?
Les critères de Bologne ne sont pas une condition de diagnostic ; la réponse à la stimulation est évaluée indépendamment de ces cadres. Ne pas remplir les critères n'exclut donc pas la possibilité que peu d'ovocytes se développent lors de la stimulation ; consultez votre médecin à ce sujet.
Avec quelles informations dois-je me rendre chez le médecin ?
Apporter le plan médicamenteux des cycles précédents, le nombre de follicules aux échographies de suivi, le nombre d'ovocytes recueillis et matures, les résultats de fécondation et de développement embryonnaire, les comptes rendus des tests de réserve et les opérations que vous avez subies facilite le rétablissement du plan. Ces dossiers peuvent aussi réduire la répétition inutile des mêmes évaluations.
Si l'AMH est basse, une grossesse naturelle est-elle possible ?
La probabilité de grossesse naturelle dépend aussi de votre âge, de l'état de vos trompes et de votre utérus, de votre ovulation et de l'analyse du sperme de votre partenaire. Vous devez discuter avec votre médecin de la façon d'interpréter le test.
Le développement de peu d'ovocytes montre-t-il que leur qualité est faible ?
Non. Le nombre d'ovocytes et leur qualité sont des notions distinctes. Les indicateurs de réserve aident à prédire le nombre ; leur pouvoir prédictif est plus limité pour la qualité et le résultat de grossesse.
Une faible réserve et une faible réponse sont-elles la même situation ?
Non. La réserve concerne le stock d'ovocytes restant, et la réponse concerne les follicules qui se développent pendant la stimulation. Une faible réserve peut être l'une des causes d'une faible réponse ; toutefois, les tests et la réponse obtenue ne coïncident pas toujours.
Augmenter la quantité de médicament donne-t-il toujours plus d'ovocytes ?
Augmenter continuellement la quantité n'est pas recommandé comme solution. Chez les personnes dont une faible réponse est prévue, il est recommandé de ne pas dépasser une certaine quantité maximale ; votre médecin ajuste votre plan médicamenteux selon les résultats du suivi.
Le traitement est-il forcément annulé si la réponse est faible ?
Non. Une faible réponse n'est pas à elle seule un motif suffisant d'annulation. La décision de poursuivre ou d'annuler est prise avec votre médecin en discutant de votre âge, de vos cycles précédents et de vos attentes de grossesse.
Le cycle naturel modifié convient-il mieux à toutes les personnes ayant une faible réponse ?
Non. Il n'est probablement pas recommandé systématiquement de préférence à la stimulation standard. Dans certaines situations où la réserve est très basse, votre médecin peut envisager cette option.
Dois-je prendre de la DHEA ou de l'hormone de croissance ?
Chez les personnes ayant une faible réponse, la DHEA n'est pas recommandée ; l'hormone de croissance et la testostérone ne sont probablement pas recommandées non plus. Ces recommandations reposent le plus souvent sur des données insuffisantes ; vous devez discuter avec votre médecin du bénéfice, du dommage et des preuves.
Si peu d'ovocytes ont été recueillis, la probabilité de grossesse est-elle terminée ?
Non. Peu d'ovocytes ne signifient pas que la probabilité de grossesse est terminée ; mais cela ne donne pas non plus d'assurance sur le résultat. Votre âge, la qualité des ovocytes et l'environnement de votre utérus sont évalués ensemble.
Une faible réponse supprime-t-elle totalement les risques du traitement ?
Non. L'OHSS et la coagulation (caillot) dans les vaisseaux sont possibles, bien que rares. Le transfert de plusieurs embryons augmente aussi le risque de grossesse multiple.
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